鄭 偉,那 宇,袁洪萍

（1吉林大學第四醫(yī)院ICU科,吉林長春 130011;2解放軍306醫(yī)院腎內(nèi)科）

近年來大量臨床和實驗研究表明,小管間質(zhì)損傷在CKD進程中起重要作用。在各種原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病和非腎小球疾?。ㄈ缏阅I盂腎炎、慢性梗阻性腎?。┲?腎小管間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降嚴重程度和判斷預(yù)后最重要的指標。游離脂肪酸（FFAs）超負荷可能是導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷引起多種腎臟疾病的一個共同機制。L-FABP可以結(jié)合脂肪酸并把他們轉(zhuǎn)運到線粒體或過氧化物酶體中進行β氧化,來發(fā)揮一定的脂肪酸代謝穩(wěn)態(tài)作用[1,2]。Kam ijo等[3]發(fā)現(xiàn)尿L-FABP的含量與腎小管間質(zhì)損害的嚴重性密切相關(guān)。為了探討L-FABP是否與慢性腎病的相關(guān),我們進行了尿L-FABP與慢性腎臟病的相關(guān)性研究。

1 材料與方法

1.1 試劑與儀器 L-FABP ELISA試劑盒產(chǎn)自美國GBD公司,購自北京鼎國生物技術(shù)有限責任公司。7170A全自動生化檢測儀（日立公司,日本）,BIORADModel550酶標儀,Haier BCD-268深低溫冰箱,醫(yī)用離心機,微量加樣器,2-8℃冰箱,三用電熱恒溫水浴箱,振蕩搖床,MK2全自動多功能洗板機。

1.2 實驗方法

1.2.1 研究對象分組 實驗選取無肝臟損害慢性腎臟病組（CKD組）60例,CKD1-2期20例、CKD3-4期20例、CKD5期20例。,為2008年8月至2010年1月吉林大學第四醫(yī)院腎內(nèi)科診治的患者。慢性腎臟病的診斷分期依據(jù)依據(jù):美國NKF K/DOQI指南[4]。健康組20例,從2009年12月在吉林大學第四醫(yī)院住院的病人中隨機選取。

1.2.2 標本留取 留取研究對象的新鮮尿液標本保存在深低溫冰箱中以待集中檢測尿L-FABP,其他血液及尿液標本當日檢測。

1.2.3 血肌酐（Scr）測定:采用日立7170A全自動生化儀測定。

1.2.4 腎小球濾過率（GFR）的計算:用簡化MDRD方程[4]計算,公式為:GFR[ml.min-1（1.73m2）-1]=186×[Scr（mg/dl）]-1.154×[年齡]-0.203×[女性×0.742]。

1.2.5 尿L-FABP測定:應(yīng)用美國GBD公司的ELISA試劑盒測定。

2 結(jié)果

2.1 各組尿L-FABP的比較 不同CKD分期患者尿L-FABP水平及隨著CKD分期的進展,尿L-FABP水平逐漸上升。各組尿 L-FABP水平見表 1。Wilconxon秩和檢驗顯示CKD各分期間尿L-FABP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（H=69.05,P＜0.001）,亞組分析CKD1-2期尿L-FABP水平高于健康組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）,CKD3-4期尿L-FABP水平高于 CKD1-2期,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）,CKD5期尿L-FABP水平高于CKD3-4期,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表1 各組尿L-FABP水平（μmol/l）

2.2 尿L-FABP與其他指標的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示尿L-FABP與GFR呈顯著負相關(guān)（rs=-0.942,P＜0.001）,與Scr呈顯著正相關(guān)（rs=0.948,P＜0.001）,見表3。

表2 各組尿L-FABP的比較（μmol/l）

表3 尿L-FABP與臨床指標相關(guān)分析

3 討論

慢性腎臟?。–KD）已經(jīng)成為全世界的公共健康問題。在美國腎衰竭的發(fā)生率逐漸增加,而且預(yù)后差,花費高。據(jù)統(tǒng)計,每1萬人口中,每年約有 1人發(fā)生慢性腎衰。早期發(fā)現(xiàn)腎損害、監(jiān)測CKD的進程及判斷預(yù)后顯然非常重要。目前尿中的參數(shù)都是隨著細胞結(jié)構(gòu)的破壞而增加的,像尿蛋白與白蛋白在腎小球結(jié)構(gòu)破壞后增加,而n-乙酰-6-d-氨基葡萄糖苷酶是在近曲小管結(jié)構(gòu)破壞后增加。但是在腎臟疾病時L-FABP在近曲小管里的表達是上調(diào)的,尿中從近曲小管中分泌出的L-FABP在小管結(jié)構(gòu)被破壞之前就已經(jīng)增加。隨著腎功能的惡化,當尿蛋白與尿n-乙酰-B-d-氨基葡萄糖苷酶（NAG）的變化還不明顯的時候,尿中的L-FABP就已顯著升高。因此尿中的L-FABP可更早地反映慢性腎病的發(fā)展。尿LFABP可能是一種監(jiān)測CKD進程的新的特異的生化指標[5,6]。

L-FABP在肝臟和腎臟均有表達,有可能來自于肝臟的血清L-FABP影響尿L-FABP水平。有報道血清L-FABP在一些肝臟疾病如急慢性肝炎時增高[7],在這種情況下,來自肝臟的血清L-FABP經(jīng)腎小球濾過并且可能影響到尿L-FABP水平。因此,我們排除了有明確肝損傷的病人。也有研究表明在肝臟損害時的血L-FABP顯著高于腎臟疾病及健康人,但尿L-FABP水平在肝臟疾病和健康人無差異[8]。

本研究結(jié)果顯示隨著CKD各組病程的進展,尿L-FABP水平逐漸上升。CKD各組間尿L-FABP水平比較差異有統(tǒng)計學意義。尿L-FABP與GFR呈顯著負相關(guān),與Scr呈顯著正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)終末期腎衰竭主要的病理改變是小管間質(zhì)性的損害,而尿液中的 L—FABP與小管間質(zhì)性損害嚴重程度相關(guān)[9]。多項研究證實小管間質(zhì)損傷在CKD的進程中起重要作用[10,11],腎小管間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降嚴重程度和判斷預(yù)后最重要的指標。動物模型和體外細胞研究也證明蛋白尿通過損傷腎小管上皮細胞而加重腎小管間質(zhì)病變[12]。盡管體外研究表明高濃度白蛋白可誘發(fā)小管上皮細胞的多種反應(yīng),但白蛋白本身對近端小管上皮細胞并無直接的毒性作用,人類微小病變患者腎組織就無單核細胞浸潤和慢性小管間質(zhì)損傷[13]。導(dǎo)致腎小管炎癥反應(yīng)或細胞損傷的導(dǎo)火索更可能是與白蛋白結(jié)合的化合物如游離脂肪酸（FFA）,與FFA結(jié)合的白蛋白具有趨化巨噬細胞的活性,而去脂的白蛋白無趨化作用。FFAs在近端小管與細胞內(nèi)的FABP結(jié)合并運輸?shù)骄€粒體或過氧化物酶體[14,15],在那里通過β氧化進行代謝。大量蛋白尿時,近端小管的FFAs超負荷,同時誘導(dǎo)炎癥因子和巨噬細胞趨化因子,從而引起小管間質(zhì)損害[16-19]。腎實質(zhì)損傷時,L-FABP在近端腎小管的表達增強,腎固有細胞能夠大量生成L-FABP,在近端小管與FFAs結(jié)合以后,可以通過過氧化氫體增殖體激活受體介導(dǎo)腎小管上皮細胞調(diào)亡;通過誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的活性氧簇（ROS）而激活核因子-κΒ（NF-κΒ）,使腎小管上皮細胞產(chǎn)生和釋放炎癥因子、趨化因子增多,損傷小管間質(zhì)。故尿LFABP排泄增多。

總之,尿L-FABP作為一種新的臨床生化指標,與腎小管間質(zhì)損傷有密切的關(guān)系。L-FABP和各自的過氧化物酶體增生物激活體（PPAR）還可以作為營養(yǎng)素和藥物影響PPAR敏感性基因表達的靶子。在慢性腎臟病的診斷、鑒別診斷、監(jiān)測進程、判斷預(yù)后及治療等方面有廣闊的應(yīng)用前景。

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