南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院影像中心（廣東 廣州 510282）

馮盼盼 全顯躍 林波淼

骨盆原發(fā)性腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道少，診斷經(jīng)驗(yàn)少，誤診率較高。結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析我院2008年1月至2010年10月所有經(jīng)病理穿刺或手術(shù)證實(shí)的18例該類病變，探討其病理、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高該類疾病的診斷水平。

材料與方法

1.1 臨床資料 本組18例，男13例，女5例。年齡9～72歲。發(fā)病情況見表1。

1.2 方法 所有病例均行骨盆正位X線平片檢查，13例行CT檢查，10例行MR檢查。采用64排螺旋CT機(jī)（飛利浦Brilliance），層厚1-5mm，骨窗及軟組織窗觀察；3.0TMR掃描儀（飛利浦Achieva3.0），常規(guī)序列，軸位T1WI及T2WI、冠狀位T2WI觀察。部分病例行CT及MRI增強(qiáng)掃描。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。

結(jié)果與影像學(xué)特點(diǎn)

2.1 病理結(jié)果 本組18例，病理類型有10來(lái)種，以惡性腫瘤性病變多見，其中又以骨髓組織來(lái)源多見（7/13）。而良性病變以孤立性骨囊腫多見（3/5）。病灶共22處，多位于髂骨或髂骨累及髖臼（15/22），坐骨或累及坐骨（2/22），恥骨或累及恥骨（1/22），骶骨（1/22），髖臼（4/22）。

2.2 骨盆X線影像學(xué)特點(diǎn) 18例均行骨盆X線檢查。①3例未見異常，孤立性骨囊腫、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤及尤文氏肉瘤各1例。說(shuō)明即使是惡性腫瘤性病變（2/3），X線仍可能呈陰性。②骨質(zhì)破壞、密度增高伴瘤骨，局部軟組織腫塊：1例橫紋肌樣瘤、2例尤文氏肉瘤和1例骨肉瘤。骨肉瘤的瘤骨呈放射狀針樣改變較具特點(diǎn)，前二者瘤骨排列不規(guī)則或呈點(diǎn)片狀。③骨質(zhì)密度片狀減低、模糊并周圍密度增高：2例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（圖1）和1例霍奇金氏淋巴瘤。后者相對(duì)前者在淋巴瘤發(fā)生率中低，本例伴不規(guī)則膨脹，并囊樣密度減低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4.5]。④2例高分化軟骨肉瘤表現(xiàn)為骨紋理增粗、不規(guī)則、模糊伴皮質(zhì)不整。⑤局部骨質(zhì)破壞伴軟組織腫脹：包括1例腺泡狀軟組織肉瘤和1例侵襲性纖維瘤。前者骨質(zhì)破壞較具特征性，呈囊狀分隔樣改變，并見纖細(xì)骨性分隔（圖3）。⑥局部骨質(zhì)破壞伴硬化：主要是良性病灶——2例孤立性骨囊腫。其中1例因病程長(zhǎng)達(dá)28年且病灶位于髖臼，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)退行性變并半脫位。⑦良性軟骨源性腫瘤：1例軟骨粘液樣瘤X線呈骶髂關(guān)節(jié)處條狀高密度并鄰近髂骨緣毛糙，而局部類圓形透亮區(qū)伴鄰近骨質(zhì)密度稍高則是1例軟骨母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。

表1 18例骨盆原發(fā)性腫瘤及腫瘤樣病變病理、年齡及臨床病程

圖1-2 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤骨盆平片及T2WI表現(xiàn)。Figure1-2. The pelvic X-ray and6 MRI plain scan(T2WI) demonstrate a diffuse large B-cell lymphoma.圖3 腺泡狀軟組織肉瘤骨盆平片。Figure3. The pelvic X-ray plain film shows alveolar soft part sarcoma.圖4 橫紋肌樣瘤CT表現(xiàn)。Figure4.This pelvic CT scan demonstrates a striated muscle-like tumor.圖5 高分化軟骨肉瘤恥骨內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化。Figure5.The left pubis showed punctate calcification in a chondrosarcoma case.圖6 骶4椎尤文氏肉瘤。Figure6. Ewing sarcoma in S4.

2.3 骨盆CT及MRI影像學(xué)特點(diǎn) 3例孤立性骨囊腫、1例骨肉瘤（X線表現(xiàn)典型）和1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤未行CT檢查。13例行CT檢查中4例行增強(qiáng)掃描（3例惡性，1例良性）。另有10例行MRI平掃，其中8例行增強(qiáng)掃描（7例惡性，1例良性）。①1例X線表現(xiàn)陰性的尤文氏肉瘤在CT檢查中亦未發(fā)現(xiàn)骨盆骨質(zhì)的破壞，但盆腔及腹股溝區(qū)增大淋巴結(jié)影及肝的轉(zhuǎn)移灶在CT和MR上均顯示較佳。由于MR對(duì)水、髓腔及軟組織信號(hào)的高度敏感性，其骨盆MR表現(xiàn)為髂骨髓腔內(nèi)的片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，骨皮質(zhì)呈連續(xù)的低信號(hào)影，但其周圍伴有輕度軟組織腫脹和鄰近髖關(guān)節(jié)的中等量積液；增強(qiáng)掃描后腫脹的軟組織和髓腔內(nèi)呈現(xiàn)輕中度斑片狀強(qiáng)化。②另2例尤文氏肉瘤和橫紋肌樣瘤（圖4）表現(xiàn)為受累骨質(zhì)的明顯破壞、不規(guī)則形的腫瘤骨或殘留骨、較明顯的軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。瘤骨或殘留骨在MR上均表現(xiàn)為低信號(hào)。增強(qiáng)掃描軟組織腫塊均可見中等強(qiáng)化。另外，后者在MR上比CT更明確顯示了病變的囊變壞死區(qū)。③骨質(zhì)破壞相對(duì)較輕而軟組織腫脹相對(duì)明顯（圖2）：該表現(xiàn)是淋巴瘤較具特征性的表現(xiàn)，本組4例骨淋巴瘤與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4.5]。其中1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤累及骶髂關(guān)節(jié)面，但其骨質(zhì)形態(tài)與余彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤一致，骨質(zhì)形態(tài)均基本保持，亦未見骨膜反應(yīng)，這可能是該類型骨原發(fā)性淋巴瘤的特征。而霍奇金氏淋巴瘤骨質(zhì)破壞呈蜂房樣并伴硬化，且見到骨膜增生。說(shuō)明骨膜反應(yīng)在骨淋巴瘤中也不是完全沒(méi)有。④骨質(zhì)囊樣破壞、稍膨脹：2例高分化軟骨肉瘤（圖5）和1例軟骨粘液樣纖維瘤，前二者均伴小斑點(diǎn)狀鈣化，在高分辨CT上顯示較佳。CT對(duì)小鈣化的顯示優(yōu)于MR。后者囊樣破壞區(qū)內(nèi)呈軟組織密度并延遲性斑片狀強(qiáng)化，可能與其含纖維組織有關(guān)。⑤1例腺泡狀軟組織肉瘤CT表現(xiàn)比X線顯示更多細(xì)節(jié)，呈多發(fā)分隔樣骨質(zhì)破壞，局部皮質(zhì)連續(xù)性中斷，伴鈣化、骨質(zhì)硬化等，軟組織腫塊較大并呈明顯強(qiáng)化，髂外動(dòng)脈增粗。⑥1例侵襲性纖維瘤表現(xiàn)為局部骨質(zhì)破壞，軟組織浸入無(wú)明顯邊界。⑦1例軟骨母細(xì)胞瘤CT、MR均誤診為骨肉瘤，但回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其缺乏放射狀骨針表現(xiàn)。MR對(duì)顯示骨肉瘤的低信號(hào)骨針?lè)磻?yīng)還是非常敏感的。

討 論

3.1 解剖、組織學(xué)、病理學(xué)與臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 骨盆[6]由左右髖骨、骶骨和尾骨組成。髖骨由髂骨、恥骨和坐骨組成。骨盆骨質(zhì)為軟骨內(nèi)化骨。①髂骨為含紅骨髓較豐富的扁骨，是骨盆轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位，而髂骨單發(fā)的原發(fā)性腫瘤較少見，另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤性病變較良性病變多見[1]。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致，故在診斷中仍應(yīng)多考慮惡性病變，其中本組病例惡性腫瘤中以骨髓源性及肉瘤性病變多見（11/13）。根據(jù)其部位，臨床上多表現(xiàn)為髖部及腰部疼痛，因其多有明顯軟組織腫塊，壓迫閉孔可出現(xiàn)類似腰椎間盤突出的腰痛伴下肢疼痛。②文獻(xiàn)報(bào)道[2]在骶骨原發(fā)性腫瘤中以脊索瘤、巨細(xì)胞瘤及神經(jīng)源性腫瘤多見，這與其成骨與破骨活動(dòng)活躍及發(fā)育過(guò)程包繞脊索組織分不開。本組病例僅1例骶骨腫瘤，且為骨髓源性的尤文氏肉瘤(圖6)，發(fā)病年齡較輕（10歲），因其位置靠下且較深，軟組織腫塊長(zhǎng)得較大，才出現(xiàn)骶尾部脹痛。③有見個(gè)案報(bào)道[3]尾骨單發(fā)的腫瘤——惡性畸胎瘤。一般尾骨腫瘤多為直腸癌或其他腫瘤累及所致，或?yàn)轺疚补悄[瘤的一部分。本組病例亦未見單純的尾骨腫瘤?；チ鋈砀魈幘砂l(fā)生，出生前就已存在，發(fā)生在尾骨不具特殊性。④本組病例，坐骨單發(fā)的有1例腫瘤樣病變即孤立性囊腫，未見恥骨單發(fā)的腫瘤或腫瘤樣病變。而1例高分化軟骨肉瘤累及坐骨、恥骨。前者臨床可能在久坐后易疼痛。⑤髖臼由髂骨、坐骨及恥骨三骨體融合而成。累及髖臼的病變一般會(huì)出現(xiàn)髖部疼痛，因其為髖關(guān)節(jié)一部分，亦可能造成下肢的內(nèi)旋、外展運(yùn)動(dòng)等受限，在如踢足球等比賽或健身活動(dòng)中可能誘發(fā)病理性骨折。本組病例4例涉及髖臼，其中1例高分化軟骨肉瘤即因踢足球誘發(fā)病理性骨折至活動(dòng)受限而發(fā)現(xiàn)該病變。

3.2 影像學(xué)診斷 隨著CT、MRI等檢查手段在骨盆病變中的應(yīng)用越來(lái)越多，本組18例患者在行常規(guī)X線檢查后，再行CT與（或）MRI檢查的占到一半以上（13/18、10/18），尤其后者，加行增強(qiáng)掃描也占到了絕大多數(shù)（8/10）。在結(jié)果中已較明確地闡述不同病理類型的骨原發(fā)性腫瘤及腫瘤樣病變的特點(diǎn)，我們可以得出上述影像學(xué)檢查手段的優(yōu)劣性：①骨盆X線平片在發(fā)現(xiàn)骨盆骨質(zhì)破壞、明顯骨膜反應(yīng)、瘤骨形成（骨針）及明顯軟組織腫塊還是具有一定意義的，但仍然具有局限性，尤其是在病變對(duì)骨質(zhì)的破壞不明顯、骨形態(tài)基本保持和軟組織腫脹不明顯的病例中可能會(huì)造成漏診。本組病例有3例未見異常（3/18）。②骨盆CT檢查比X線更能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的細(xì)節(jié)、程度與范圍，并且對(duì)于軟骨源性腫瘤的較少的小點(diǎn)狀的鈣化亦能較好的顯示，有利于該類病變的組織學(xué)來(lái)源的初步定性診斷。但對(duì)于骨髓腔內(nèi)病變未明確累及骨皮質(zhì)或造成骨小梁破壞的病變，CT亦可能漏診，但CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)盆腔及腹股溝的腫大淋巴結(jié)還是具有一定優(yōu)勢(shì)的。本組病例有1例即未發(fā)現(xiàn)骨盆骨質(zhì)改變，而僅發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)腫大。③骨盆MRI檢查是發(fā)現(xiàn)髓腔及不明顯腫脹的軟組織異常信號(hào)的佼佼者。在X線及CT均顯示陰性時(shí)，它可以提供更多的診斷信息。在對(duì)骨皮質(zhì)的不連續(xù)性及瘤骨、骨針的顯示中也不差于CT。總之，通過(guò)本組病例分析，骨盆原發(fā)性腫瘤及腫瘤樣病變病理類型眾多，具有典型特征的病變影像學(xué)檢查可作出較明確診斷。

1.陳群林,肖志彬,涂占海.髂骨原發(fā)腫瘤和瘤樣病變的影像學(xué)分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào),2000,34(1):70～71.

2.何東，王莉，陸建平，等. MRI在骶骨腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2007，5（4）：7～11.

3.鄭錦花, 王紅艷, 李曦宏. 尾骨畸胎瘤惡變1 例報(bào)告[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào) ,2009,35(3): 418～418.

4.Potocki K, Prutki M, Kralik M, et al.Radiologic imaging of primary bone lymphoma--a retrospective study[J].Lijec Vjesn,2006,128(9-10):274～8.

5.廖昕,陳衛(wèi)國(guó), 王剛,等.骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,22(9):1402～1405.

6.鐘世鎮(zhèn).系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2003:27.