1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科（上海 201802）

2.中國人民解放軍第四一一醫(yī)院放射科 （上海 200081）

劉小琨1 溫阿明2

腹膜后間隙炎癥及膿腫臨床并不少見，但膿腫擠壓腸管導致腸梗阻罕見報道，現(xiàn)報告1例如下。

病例介紹

患者，女，47歲，因子宮肌瘤經(jīng)量增多3年余，加重半年，入院行全子宮切除，術后4天出現(xiàn)高熱，最高達41°C。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，以左下腹為重。B超顯示盆腔有積液，穿刺抽得膿樣液體提示盆腔膿腫，于是沿原下腹部切口進腹，發(fā)現(xiàn)盆腔內膿液約700ml，腸管未見壞死穿孔，盆腔膿腫充分引流沖洗，并置引流管?；颊咝g后仍有間斷發(fā)熱，3日后體溫再次明顯上升達39.8°，訴深呼吸時左上腹稍疼痛，有尿頻、無尿痛，肛門有排氣，可解少量大便。PE：左側腰肋部偏硬，有壓痛，皮膚不紅，無破潰。B超檢查左上腹異常回聲，考慮為腸管或膿腫。腹部立位平片顯示腸管於張，左上腹見一氣液面，考慮腸管液平（圖1）。CT掃描顯示左側腎旁前間隙見一紡錘形囊性包塊影，可見氣液平面，壁厚薄不均勻，有強化（圖2），考慮腹膜后膿腫可能?；颊叱掷m(xù)高熱，第2天WBC升高達23.4×109/L，并出現(xiàn)肛門停止排便排氣等腸梗阻癥狀。專家會診討論，考慮腹膜后膿腫，但應排除結腸穿孔，建議稀鋇灌腸CT。于是再次CT檢查，灌腸CT掃描顯示左側腎旁前間隙見一含氣膿腫，降結腸明顯受壓呈弧形并向內前方移位，未見造影劑進入膿腔，橫結腸見較多內容物，左腎前、后筋膜及側錐筋膜增厚，鄰近腹壁肌肉稍腫脹，肌間隙模糊（圖3、4）。CT定位下穿刺引流出黃綠色粘稠膿液約500ml，有臭味，生理鹽水及甲硝唑沖洗后接引流袋引流。至病房行溫生理鹽水灌腸，后解大便2次，肛門排氣暢。2天后復查CT顯示病變明顯縮小（圖5）。患者經(jīng)引流沖洗及廣譜抗生素聯(lián)合應用，同時予積極營養(yǎng)支持等治療，病愈出院。

圖1 腹部立位顯示腸管於張，左上腹見一氣液面，考慮腸管液平，后證實位于膿腫內。圖2 同一天CT顯示左側腎旁前間隙膿腫，見氣液平，降結腸受壓變形類似膿腫壁。圖3 第二天灌腸CT定位片，鋇劑至降結腸中段上行受阻，橫結腸內容物明顯增多。圖4 腹膜后膿腫內前方見擠壓呈弧形含造影劑之降結腸，鄰近筋膜增厚，腹壁腫脹。圖5 腹膜后膿腫引流術后兩天，膿腫明顯縮小，降結腸形態(tài)復原。

討 論

腹膜后間隙是指后腹膜壁層與腹橫筋膜之間的解剖間隙及解剖結構的總稱，其范圍上至膈肌，下達盆腔。腹膜后間隙的解剖較復雜，Meyers[1]將腹膜后間隙劃分成腎旁前、腎周及腎旁后三個間隙，并為CT所證實，至今仍被廣泛引用和得到公認。臨床上腹膜后膿腫較腹腔膿腫少見，多繼發(fā)于與腹膜后間隙相鄰或其內器官的疾病，誘發(fā)因素有：①炎性疾?。杭毙詨乃佬砸认傺?，炎性疾病所致消化道穿孔。②外傷：十二指腸、結腸、腎臟等損傷導致感染累及腹膜后間隙。③血源性感染：皮膚或呼吸道感染經(jīng)血液途徑播散所致，多繼發(fā)于糖尿病、HIV等免疫功能受損狀態(tài)下。④醫(yī)源性因素：膽道或尿路取石術等[2]。

本例腹膜后膿腫發(fā)生在左前腎旁間隙，腎旁前間隙是指后腹膜與腎前筋膜之間的區(qū)域，其內含臟器有胰腺、十二指腸（球部除外）、升結腸和降結腸等。本例屬于術后感染，患者行全子宮切除繼發(fā)盆腔膿腫，體征明顯且為B超證實，而腹膜后膿腫可能同時發(fā)生，由于腹膜后間隙位置比較深，且局部體征不太顯著被忽略，以至于膿腫進展擠壓腸管出現(xiàn)腸梗阻癥狀。首次CT檢查已顯示典型腹膜后膿腫，含有氣液面更是特征性表現(xiàn)，專家會診認為氣體多來自產(chǎn)氣細菌感染，但不排除結腸穿孔腸道氣體進入，需鑒別以決定穿刺引流或手術清除膿腫。灌腸CT不但證實了膿腫并非腸管穿孔引起，而且清晰顯示了降結腸的受壓移位、膿腫范圍大小以及周圍筋膜受累改變等情況，為臨床治療提供了依據(jù)。由于腹膜后膿腫發(fā)病隱匿，臨床常難以及時診斷，B超和CT是診斷腹膜后膿腫的有效手段。腹膜后膿腫常可刺激腸管和影響腹膜后神經(jīng)叢，引起腸麻痹，從而影響B(tài)超檢查的準確性，CT檢查相對更有優(yōu)勢。有報道B超確診率達67%，CT確診率達100%。CT的應用，特別是多排螺旋CT能提供多方位、質量優(yōu)良的圖像，可以全面、直觀、準確地顯示腹膜后各間隙的解剖細節(jié)、組織器官的毗鄰關系、膿腫的位置和擴散范圍等，有利于對腹膜后膿腫作出準確的定位和定性診斷，能夠有效地指導臨床診斷和治療[3]。總之，CT可以作為腹膜后膿腫的首選檢查之一，而且臨床提示盆腹腔膿腫有必要進行全腹部CT掃描，可避免腹膜后膿腫的漏誤診[4]。

1.Meyers MA.Dynamic radiology of the abdomen:normal and pathological anatomy[M].2nd ed.New York:Springer-Verlag,1976:113-194.

2.蘇清華,李宗芳,吳宏,等.腹膜后膿腫的診斷和治療[J].消化外科,2005,4(5):323-325.

3.印隆林,宋彬,雷志華,等.腹膜后間隙感染性病變的多排螺旋CT征象分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(1):87-91.

4.胡茂清, 龍晚生, 張朝桐. 輸卵管與卵巢膿腫的SCT及MR診斷. 中國CT和MRI雜志, 2008, 6(6): 46-49.