廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523018）

張旭升 鄭曉林 謝浩鋒 何錫華

隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，腹部CT 對疾病的檢測與認識不斷深入，腎上腺腫瘤的定位及定性診斷的準確性有明顯提高。腎上腺腫瘤組織來源較復(fù)雜，分為主質(zhì)細胞（實質(zhì)和髓質(zhì)）腫瘤和間質(zhì)細胞腫瘤[1、2]。通過CT檢查，能在術(shù)前準確地檢出腎上腺腫瘤的位置、大小、良惡性及有無轉(zhuǎn)移等。對指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法、能否順利地切除腫瘤有著重要意義。本文收集28例經(jīng)組織學(xué)證實的腎上腺腫瘤，從腫瘤分類及其CT表現(xiàn)特征方面進行分析，以提高認識。

材料與方法

1.1 一般資料 收集1997年至2007年經(jīng)手術(shù)及病理證實并有完整臨床資料的腎上腺腫瘤28例，其中男16例，女12例?；颊吣挲g30～64歲，平均年齡40歲。臨床表現(xiàn)：7例嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)為高血壓，其中陣發(fā)性高血壓5例，持續(xù)性高血壓1例，高低血壓交替1例，并有頭痛、心悸等癥狀；5例腎上腺腺瘤及1例皮質(zhì)腺癌中有Cushing's綜合征；3例轉(zhuǎn)移瘤有肝癌及肺癌原發(fā)腫瘤，1例髓樣脂肪瘤腹脹不適；其余11例患者無明顯臨床癥狀，為體檢及腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 掃描方法 收集病例所用機型GE9800Hilight Advantage高分辨率CT機和東芝公司Aquilion型4層/S MSCT機。層厚5、8、10mm。其中14例有作層厚3mm腎上腺區(qū)靶式掃描，所有病例平掃后均有作增強掃描。

1.3 分析方法 根據(jù)腫瘤的病理性質(zhì)，對各類腫瘤的大小、形態(tài)、密度、強化程度進行觀察、分析，以探討定性診斷及鑒別診斷要點。

結(jié) 果

各病理類型的CT表現(xiàn)：

2.1 腎上腺腺瘤12例，其中有功能腺瘤8例，最大經(jīng)線在0.6-2.8cm（平均經(jīng)線為1.26cm）。無功能腺瘤4例，最大經(jīng)線在2.5-4.3cm（平均經(jīng)線為3.25cm）,腫瘤為圓形或、類圓形或橢圓形、邊緣清楚，呈均勻低密度腫塊。CT值在7-26 Hu之間，可見同側(cè)正常腎上腺部分；增強掃描時僅有輕度強化或無明顯強化，CT值增高31-98HU。

2.2 嗜鉻細胞瘤7例，6例為良性，1例為惡性，其中右側(cè)3例，左側(cè)4例，為邊界清的分葉狀腫塊，約2.3-5.2cm（平均大小4.27cm），呈低等到高混雜密度，中心區(qū)見片狀低密度區(qū)。增強掃描均呈不均勻明顯強化，以周邊強化明顯。其中1例惡性嗜銘細胞瘤（圖1），腫塊大小3.1×3.3cm,邊緣清楚，密度不均勻，中間見不規(guī)則片狀壞死低密度。實性部分明顯強化，CT值由平掃56 Hu增加至增強后110Hu，掃描范圍無淋巴結(jié)腫大，腫塊與三個月前CT片對比腫瘤有輕度增大。

2.3骨髓脂肪瘤2例，均為右側(cè)，大小直徑分別約3.5cm和11.2cm。 CT表現(xiàn)為圓形或類圓形的腫塊，其內(nèi)主要為脂肪密度，脂肪分化不均勻，所測得CT值為負值。增強脂肪成分未見強化，其中軟組織部分輕度強化，CT值由平掃45 Hu增加至增強后62Hu（圖2）。

2.4 皮質(zhì)腺腺癌1例，位于左側(cè)腎上腺，大小約5.3×3.2cm，CT平掃為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均勻，周邊密度較中部高，CT值為32-63Hu ，內(nèi)有點片狀鈣化，增強掃描CT值為33-72Hu，輕微強化，中心部位僅見片狀輕微強化區(qū)及片狀無強化壞死區(qū)（圖3）。

2.5 節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例，位于左側(cè)腎上腺，大小約8.6×7.0cm，CT平掃為分葉狀軟組織腫塊，平掃CT值約26-37Hu，密度不均勻，內(nèi)有點片狀鈣化，增強掃描強化不明顯，僅僅散在見片狀輕度強化區(qū)（圖4）。

圖1 惡性嗜鉻細胞瘤，中心區(qū)見小片狀低密度區(qū)，增強掃描均不均勻明顯強化，周邊強化明顯。圖2 髓樣脂肪瘤，其內(nèi)主要為脂肪密度，脂肪分化程度不均勻。圖3 皮質(zhì)腺腺癌，密度不均勻，內(nèi)有點片狀鈣化，增強掃描周邊不規(guī)則環(huán)狀強化。圖4 節(jié)細胞神經(jīng)瘤，分葉狀軟組織腫塊，內(nèi)有點片狀鈣化，增強掃描強化不明顯。圖5 淋巴瘤，密度不均勻，有斑片狀壞死區(qū)，增強掃描見邊緣強化，片狀壞死區(qū)無強化。圖6 轉(zhuǎn)移瘤，左腎上腺稍低密度結(jié)節(jié)，輕度強化，肝臟見原發(fā)肝癌。

2.6 淋巴瘤1例，位于右側(cè)腎上腺，大小約5.2×4.0cm，CT平掃為分葉狀形態(tài)軟組織腫塊，密度不均勻，有斑片狀壞死區(qū)，增強掃描見邊緣強化，中間輕度強化，片狀壞死區(qū)無強化（圖5）。

2.7 轉(zhuǎn)移瘤4例，均為單側(cè)，其中右側(cè)1例，左側(cè)3例，約2.3-4.8cm大?。ㄆ骄鶠?.66cm）。為圓形或類圓形軟組織腫塊，邊界清楚，密度均勻，無明顯壞死區(qū)。增強掃描呈輕度至中度強化（圖6）。

以上各種病理類型的腫瘤中，良性為21例，占75%。惡性腫瘤7例，占25%。

討 論

腎上腺胚胎起源決定其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故發(fā)生于腎上腺腫瘤的種類較多。包括來自外胚層的腺瘤、內(nèi)胚層的神經(jīng)性腫瘤和種胚層的間葉組織性腫瘤。除此之外，轉(zhuǎn)移瘤也較常見。腎上腺位于腹膜后，如果腫瘤為功能性腺瘤，通過特有的臨床表現(xiàn)可以考慮診斷。非功能性腫瘤，體積較小、無任何癥狀時難以發(fā)現(xiàn)。目前CT仍為腎上腺腫瘤最佳的檢測手段，其圖像具有高分辨率，良好的對比，提供可靠的診斷信息。通過增強掃描顯示腫瘤的血供狀態(tài)也為診斷的重要手段。CT對腎上腺腫瘤的定位較準確，體積小的腫瘤與腎上腺之間的關(guān)系與定位容易判斷。腫塊局限于腎上腺區(qū)域內(nèi)，周圍的解剖間隙依然清楚，不至于和腎上腺外腫塊相混淆[3]。當(dāng)腫瘤較大，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清時，單從軸位CT圖像判斷腫瘤起源有一定的困難，此時須注意與腹膜后其它腫瘤及來源于如肝臟、腎臟、胰尾的腫瘤相鑒別，觀察有無正常的腎上腺結(jié)構(gòu)，并仔細觀察周圍結(jié)構(gòu)的移位情況和受侵范圍。若腫瘤外可見相對正常的腎上腺，首先應(yīng)該考慮為腎上腺外的腫瘤［4］。對腎上腺腫瘤的定位診斷還可通過結(jié)合CT的矢狀和冠狀位重建成像作綜合判斷。

本組病例的病理類型包括腺瘤、嗜鉻細胞瘤、骨髓脂肪瘤、皮脂腺癌、節(jié)細胞瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤7種，其中包括良、惡性。本文結(jié)果描述了上述腎上腺腫瘤的CT表現(xiàn)，經(jīng)進一步綜合分析后，認為各類腫瘤具有一定的特征，通過CT表現(xiàn)能在診斷上對腫瘤進行定性。首先，具有典型CT表現(xiàn)的腎上腺腫瘤：腎上腺骨髓脂肪瘤，是一種少見的無功能性腎上腺良性腫瘤，臨床多無癥狀。密度不均勻的腫塊內(nèi)有顯著的脂肪組織密度為CT檢查中特征的表現(xiàn)，診斷并不困難。其次，有一定CT特征的腎上腺腫瘤：（1）腎上腺腺瘤，多為單側(cè)的圓形或類圓體積較小腫塊，邊緣清楚、密度均勻, 因其富含脂類物質(zhì)，因此密度較低，增強檢查，呈輕度強化。（2）嗜鉻細胞瘤，為邊緣清楚光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，密度均勻或不均勻，如病變中心有囊變或壞死，則可見更低密度區(qū)。增強掃描有較明顯強化，早期即可見到腫瘤呈網(wǎng)格狀或周邊明顯強化；良、惡性嗜鉻細胞瘤的鑒別困難，一般認為腫瘤體積較大者應(yīng)考慮惡性，周邊侵犯和遠處轉(zhuǎn)移也為惡性診斷的依據(jù)。（3）腎上腺皮質(zhì)腺癌，來源于腺體內(nèi)部的皮質(zhì)部分,瘤體一般較大,形態(tài)不規(guī)則,呈等低高混雜密度,內(nèi)部可有液化、壞死、囊變及鈣化；增強掃描時腫瘤實質(zhì)部分明顯強化，往往因腫瘤中心液化壞死而呈厚環(huán)狀強化，并容易侵及周圍器官。（4）轉(zhuǎn)移瘤，腎上腺是轉(zhuǎn)移瘤的最好發(fā)部位之一，最常見的原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌多見，累及雙側(cè)或單側(cè)，體積常較大，呈邊緣清晰光滑的分葉狀，軟組織密度，增強掃描呈不均勻中等度強化。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的一部分，尚可存在其它部位的轉(zhuǎn)移，未見發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并單側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷較困難。

CT表現(xiàn)不易明確診斷的腎上腺腫瘤：（1）腎上腺節(jié)神經(jīng)細胞瘤，腎上腺節(jié)神經(jīng)細胞瘤為來源于腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)源性腫瘤,為成熟神經(jīng)節(jié)細胞合并神經(jīng)原纖維形成,具有良性腫瘤的特點,CT表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，密度一般高于腺瘤，由于無功能，腫塊較大。本組病例增強掃描無強化或僅有輕度強化。與無功能性腺瘤的鑒別有一定困難，但文獻報道其強化程度較高可與腺瘤鑒別。（2）腎上腺淋巴瘤，較罕見，可雙側(cè)同時受累或僅累積單側(cè)，為不規(guī)則軟組織密度腫塊，密度尚均勻，增強后輕－中度均勻或不均勻強化。CT表現(xiàn)較難與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤或其它腎上腺惡性腫瘤鑒別，但除腎上腺外，常同時并有其他部位的淋巴瘤，如腹膜后淋巴瘤、脾大或脾內(nèi)結(jié)節(jié)等。

在腎上腺腫瘤良惡性的鑒別方面，無論腎上腺皮質(zhì)的髓質(zhì)的腫瘤、功能性和非功能性腫瘤，在區(qū)分良惡性時有一定的困難，一般而言，輪廓清晰的較小的腫瘤，增強前后密度較均勻的通常為良性；反之，直徑大小5cm的腫瘤，內(nèi)部密度不均勻，輪廓不清楚的，要考慮惡性或潛在惡性的傾向［3］。CT 可顯示腫瘤本身密度及血供情況以及其對鄰近組織器官的局部侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況, 據(jù)此可較準確地診斷惡性腫瘤。

從本組結(jié)果中，腎上腺功能性腺瘤具有體積較小，密度低而均勻的CT特征，結(jié)合臨床診斷可明確診斷。無功能性腺瘤體積較大。良惡性的鑒別上，認為腫瘤體積較大、具有侵犯性CT表現(xiàn)等多考慮惡性，與有關(guān)文獻報道一致。但本組僅1例的節(jié)細胞瘤，在CT增強上表現(xiàn)為強化不明顯，與文獻報道其明顯強化的結(jié)果不符，可能為本例腫瘤含血竇成分相對較少，而纖維組織較多的緣故。腎上腺淋巴瘤屬結(jié)外淋巴瘤類型。根據(jù)鄭曉林等一組結(jié)外型淋巴瘤的報道，腎上腺淋巴瘤多為中等密度軟組織腫塊，密度較均勻，無壞死或僅有小灶狀壞死，增強為中等度強化，近來發(fā)病率有明顯增多的趨勢。在腎上腺腫瘤診斷中，如有上述表現(xiàn)，排除其他診斷后，可考慮淋巴瘤。通過對本組資料分析，對腎上腺腫瘤的診斷具有一定的認識，但不足的是部分腫瘤例數(shù)少，缺乏代表性，有待于今后進一步分析、研究。

綜上，腎上腺腫瘤有一定CT表現(xiàn)，某些具有一定特異性。通過CT平掃、增強檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)的生化檢查，是可以作出較準確的定位定性診斷，為臨床選擇合適治療方法提供有價值的依據(jù)。

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