黑龍江省佳木斯中心醫(yī)院CT室(黑龍江 佳木斯154002)

周 坤 劉君鳳 徐雙武金 重 宋 微

胰腺癌是最常見惡性腫瘤之一,占全身惡性腫瘤1%-4%,發(fā)生率高,預(yù)后極差,1年生存率不到30%,5年生存率僅3%-7%[1]。胰腺癌約占所有胰腺腫瘤的75-90%，臨床確診時多出現(xiàn)局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以胰腺癌的早期診斷至關(guān)重要，現(xiàn)收集32例經(jīng)64排螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描并病理證實的胰腺癌，分析胰腺期及門脈期CT征象，加深對胰腺癌CT表現(xiàn)認(rèn)識，提高胰腺癌檢出率，評判周圍血管受侵情況，探討其診斷價值并對腫瘤可切除性做出初步評價。

資料與方法

1.1 一般資料及檢查步驟 收集2005-2010經(jīng)病理證實胰腺癌32例，男18例，女14例，平均年齡57.2歲，采用TOSHIBA64排螺旋CT,掃描參數(shù)120kv，440ma，Pot time0.5，Range300。檢查前空腹4-6h，掃描前15min口服水500ml，充盈胃腸道，雙筒高壓注射器從肘靜脈以4.0-4.5ml/s注入造影劑優(yōu)維顯370，60ml，繼而注入4.0-5.0ml/s生理鹽水20ml，注藥30s、70s分別開始掃描，獲得胰腺期及門脈期圖像，層厚0.5-0.7mm。

分別用游標(biāo)測定正常胰腺組織及腫瘤組織平掃、胰腺期及門脈期的CT值，感興趣區(qū)（ROI）面積0.3*0.3cm，腫瘤ROI選定在腫塊區(qū)，正常胰腺ROI選定在胰腺實質(zhì)區(qū)，測量盡量選腫瘤層面相同及腫瘤臨近部位，各期所測層面一致，以便比較。后分別計算胰腺期及門脈期腫瘤與周圍正常胰腺CT值的差值，即腫瘤—胰腺對比，胰周血管重建，了解血管侵犯情況。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 對平掃、胰腺期及門脈期胰腺CT增強(qiáng)值以及腫瘤-胰腺增強(qiáng)差值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示（表1）。

結(jié) 果

2.1 一般資料 32例病例均為分化程度高低不等的腺癌，其中，最大徑大于3者17例，2-3cm之間者12例，小于2厘米3例。腫瘤位于胰頭頸部20例，胰鉤突部8例，胰體尾部4例。血管受侵犯例。

表1 胰腺實質(zhì)與胰腺癌平掃的雙期強(qiáng)化的密度比較

2.2 CT征象 直接征象：增強(qiáng)后病灶出現(xiàn)不同程度不均勻邊緣強(qiáng)化，中心呈相對低密度，腫瘤邊界不清，可見蜘蛛腳樣或毛刺樣突起，強(qiáng)化后腫瘤形態(tài)不規(guī)則15例，呈圓形或橢圓形者18例，間接征象：1）胰腺形態(tài)改變：胰頭輕度增大或鉤突變圓頓多見（21例），部分可見胰頭頸部局限性隆突（4例），且?？砂橛幸认袤w尾部顯著萎縮（15例）。2）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：27例肝內(nèi)膽管及膽總管不同程度擴(kuò)張，膽總管可見截斷征。3）主胰管擴(kuò)張，26例主胰管不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張主胰管呈串珠狀或管壁平滑，以體尾部擴(kuò)張為主。4）周圍血管受侵犯13例。

2.3 胰腺與腫瘤增強(qiáng)結(jié)果增強(qiáng)掃描腫瘤在胰腺期、門脈期的增強(qiáng)值無明顯差異(t=0.35,p>0.26），正常胰腺組織在胰腺期強(qiáng)化值明顯高于門脈期，腫瘤與正常胰腺對比：胰腺期顯示腫瘤更清晰。

2.4胰周大血管及小靜脈的表現(xiàn)胰周大血管受侵多表明腫塊不可切除，早期表現(xiàn)為血管邊緣模糊以后為軟組織影包埋血管根部，常見受侵血管為腸系膜上動脈（6例），門靜脈（5例）、脾靜脈（2例）。

2.5 肝臟轉(zhuǎn)移瘤 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表明不能手術(shù)。

討 論

3.1 胰腺癌分級 胰腺癌分級主要據(jù)腫瘤大小，腫瘤對胰周、血管、膽道及十二指腸侵犯程度[2]。a:腫瘤大小分4級：瘤體徑線≤2.0cm為1級,2.1-4.0cm為2級,4.1-6.0cm為3級,≥6.0cm為4級；b:腫瘤未達(dá)到胰腺表面0級，達(dá)到表面未侵入胰周為1級，侵入胰周未達(dá)鄰近器官為2級，侵及鄰近器官為3級；c:腫瘤未侵犯血管為0級，包繞血管<180度,部分侵入血管周圍脂肪在5mm內(nèi)為1級,≥180度為2級；d腫瘤未侵犯膽道為0級，早期侵及但無梗阻為1級，有梗阻為2級；e:腫瘤未侵犯十二指腸為0級，侵至十二指腸表面為1級，侵犯腸壁為2級。

3.2 胰腺癌手術(shù)可切除性的影像學(xué)判斷 目前為止，手術(shù)切除腫瘤及相應(yīng)胰腺仍是胰腺癌首選治療方法，由于病變部位程度不同，病人個體差異，影像判斷與實際病變之間的限度，使得影像作出胰腺癌可切除性標(biāo)準(zhǔn)很難，一般可切除胰腺癌的表現(xiàn)有：1、病變局限胰頭，腫塊<4cm；2、腸系膜上動脈與胰腺間脂肪間隙存在，無其他血管受侵；3、無肝及其他器官轉(zhuǎn)移。

據(jù)多數(shù)學(xué)者標(biāo)準(zhǔn)[3,4],胰腺癌不能切除原因包括:(1)胰系膜上血管、腹腔動脈干、脾靜脈、門靜脈、下腔靜脈等胰周主要血管被腫瘤包繞,包埋及癌栓形成;(2)鄰近臟器胃、結(jié)腸等受累;(3)胰周區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大且融合成團(tuán); (4)肝或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;(5)腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜受累,伴或不伴腹水。臨床上胰腺周圍小靜脈增粗、模糊常提示腫瘤向胰周浸潤，即使未出現(xiàn)以上明顯指征，亦應(yīng)考慮列入不可切除。其中胰周血管受侵是最主要和常見不能切除原因。因此,判斷胰周血管是否受累,對治療方案制訂具決定性意義。

亦可結(jié)合對腫瘤得分，即將各級套入相應(yīng)得分，即0為不計分，1級為1分，2級為2分，依次累加，我們認(rèn)為2分以下應(yīng)考慮切除，≥4分即不可切除。3分應(yīng)具體分析。

胰腺癌為少血供無包膜實性腫瘤，正常胰腺血供豐富，這樣強(qiáng)化掃描在胰腺期內(nèi)能清晰示腫瘤及正常胰腺組織，門脈期能清晰示肝臟轉(zhuǎn)移灶、腫瘤與靜脈關(guān)系及靜脈受累情況，對胰周小靜脈亦可進(jìn)一步觀察。[5,6]胰周小靜脈擴(kuò)張是CT發(fā)現(xiàn)主干靜脈受侵或胰周腫瘤擴(kuò)散的一敏感征象，有助于判斷血管受累情況可為腫瘤不可切除診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

64排螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描能清晰顯示胰腺癌腫塊,利于盡早診斷。能很好地觀察鄰近器官和胰周主要血管侵犯、有無切除區(qū)域外淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（主要肝臟）情況，在胰腺癌可切除性評價方面，顯示出良好效果。

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