廣州市第一人民醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510180）

羅 浩 鄺錦鋒 林 竹

結腸病變?yōu)橄到y(tǒng)的常見病，包括結腸癌、淋巴瘤、息肉等腫瘤性病變及潰瘍性結腸炎、克隆氏病、腸結核、缺血性結腸炎等非腫瘤性病變。目前，結腸癌發(fā)病率不斷提高，我國結腸癌的早期診斷率仍較低，確診時大多數(shù)為中晚期，術后5年生存率也較低，因而結腸病變的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義[1]。本研究收集86例患者多層螺旋CT結腸成像(CT colonography，CTC)資料，并與常規(guī)結腸鏡conventional colonoacopy，cc)檢查和手術病理檢查金標準進行對照分析，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1.1 一般資料 本組收集2009年11月至2010年12月期間，我院臨床懷疑結腸疾病行CT結腸成像(CTC)檢查，并經(jīng)手術病理或結腸鏡檢查證實的86例患者。其中男57例，女35例，年齡26～89歲，平均62.5歲。

1.2 檢查方法 檢查前2d，予少渣飲食，前l(fā)d予流質(zhì)飲食，檢查前晚口服50%硫酸鎂50ml并大量飲水；掃描前10min肌肉注射山莨菪堿針（654-2）20mg，同時插肛管注入約1000～l500ml氣體；從定位圖像上觀察氣體在腸內(nèi)的分布情況及腸籬擴張程度，具體根據(jù)患者耐受程度，如不滿意還可適當追加氣體。使用Aquiline One 320層 螺旋CT機行容積掃描，層厚0.5×64mm，螺距0.828：1(P=53)，管電壓120kV，管電流280／70mAs，球管旋轉一周約0.5s，采用一次屏氣掃描完全腹盆腔，一次屏氣時間約9～10S，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。

1.3 圖像處理 將所得容積數(shù)據(jù)傳送至Vitrea FX 工作站，應用表面遮蓋顯示(shaded surfflce display，SSD)，透明顯示(Ray sum)，CT仿真結腸鏡成像(CT virtual colonography，CTVC) 和多平面重組（multiplanar reformation，MPR ）等不同的重建方法，對病變進行分析，所有病例均由兩位放射科主治以上醫(yī)師共同閱片協(xié)商達成一致意見。

結 果

86例患者經(jīng)結腸鏡及病理證實其中結腸未見病變11例，結腸癌43，其中2例共合并4處息肉，結腸原發(fā)非何杰金氏淋巴瘤2例，結腸息肉16例共29個處息肉性病變，潰瘍性結腸炎5例，克隆氏病2例，缺血性腸炎4例，結腸結核1例，先天性巨結腸1例。在檢出的腫瘤樣病變中，直徑≥10.0mm的病變共51例，＜10mm的共36例。

86例患者中，結腸清潔，充氣良好，CTC圖像滿意71例，其余15例有少量積水或少許腸內(nèi)容物或局部充氣欠佳，但均可達到診斷要求，CTC圖像基本滿意。小于10mm的腫瘤樣病變CTC檢出31例(圖1、2)，5例假陰性，2例與結腸皺襞相鄰顯示欠佳，2例因腸內(nèi)容物遮擋顯示欠佳,1例扁平病變；3例假陽性，2例腸內(nèi)容物，1例腸皺襞。對小于10mm的腫瘤樣病變，CTC檢出病變敏感性86.1%，特異性為83.1%。大于等于10mm的腫瘤樣病變CTC全部檢出(圖3、4)，無假陽性及假陰性，敏感性及特異性均為100%。非腫瘤性病變檢出9例(圖5、6)，2例潰瘍性結腸炎及2例缺血性腸炎未能檢查，假陽性3例，誤將痙攣收縮的腸壁認為腸壁增厚，對于非腫瘤性病變，CTC敏感性為69.2%，特異性為72.7%。

圖1、2 男性，64歲，降結腸小息肉，直徑約6mm左右，圖1為CTVC圖像，圖2為橫斷面腹膜窗圖像。圖3、4 男性，76歲，乙狀結腸癌，圖3為Ray sum圖像，示乙狀結腸局部蘋果核樣狹窄；圖4為橫斷圖像，示乙狀結腸壁不規(guī)則增厚。圖5、6 男性，74歲，乙狀結腸缺血性腸炎恢復期，圖5為Ray sum圖像，示乙狀結腸腸腔狹窄，圖6為橫斷圖像，示乙狀結腸壁輕微增厚。

討 論

3.1 CTC圖像質(zhì)量控制 掃描前的精心準備是獲得良好質(zhì)量圖像的前提。本組86例患者均按照腸鏡檢查前準備模式進行腸道準備，所得圖像均基本達到診斷標準。本組患者掃描前均使用解痙藥山莨菪堿（654-2），使用654-2，可以使腸壁松弛，充氣后擴張，并且減少收縮，減少蠕動偽影。不使用654-2，打氣時患者耐受差，尤其是老年患者，常不能配合檢查；不使用654-2，部分腸管擴張差，假陽性會增加。掃描前的呼吸訓練是必不可少的。64層以上的螺旋CT，掃描速度均比較快，完成全腹掃描均在10秒以內(nèi)，但如果于患者呼吸時掃描，則結腸肝曲、脾曲及橫結腸易產(chǎn)生偽影，影響觀察。本組所有患者均于掃描前進行簡單呼吸訓練，掃描時短時間屏氣，無呼吸偽影產(chǎn)生。

部分學者的研究中，采用了仰臥位及俯臥位兩次掃描[2]。采用多種體位掃描，可以提高小病變的檢出的敏感性及特異性，但同時增加了檢查時間及患者所接受的射線劑量，而且部分老年患者對俯臥位掃描耐受較差。本組86例患者，全部采用仰臥位掃描，所得圖像質(zhì)量均可滿足診斷需要。對于掃描時同時需要增強的患者，可以根據(jù)身體狀況于增強前后進行不同體位掃描，但對于篩查患者，是否需要多體位掃描仍值得商榷。

3.2 不同重建方法于結腸病變中的價值 CTC包含多種后處理技術，常用包括MPR、CTVC及Ray Sum。MPR為常規(guī)技術，能以病變?yōu)橹行倪M行冠狀、矢狀及橫斷面重建，并能用斜面重建技術沿局部腸腔長軸走行方向重建斜面圖像，對病變定位更準確，病灶在多個斷面顯示，也提高了診斷可信程度。CTVC是指利用專門計算機軟件功能，將螺旋CT容積掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)后處理，對空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值范圍的部分進行三維重建，再利用計算機模擬導航技術進行腔內(nèi)觀察，并賦予人工偽色彩和不同的光照強度，獲得類似常規(guī)結腸鏡檢查效果的重建圖像。CTVC對較小的隆起型病變敏感性較高，可以很好顯示結腸隆起型病變的大小、形態(tài)及腸腔狹窄程度，并能觀察腸腔黏膜情況，是其他成像技術無法比擬的。Ray Sum是一種三維透明顯示生物體的計算機圖像處理技術，應用在氣道、肺、胃腸道等含氣器官，其圖像類似X線氣鋇雙重造影，主要觀察粘膜得整體情況，所得圖像直觀、立體，但對較小病變易漏診，且充氣不良腸管則無法顯示。采用單一重建方法，無法對結腸病變作出全面的評價，如CTVC及Ray Sum均無法直接顯示腸壁本身及腸壁外的情況，而MPR則對粘膜面的連續(xù)性觀察欠佳，所以在臨床工作中多種后處理技術結合使用，從而提高結腸病變的檢出率[3-5]。

3.3 與其它檢查方法的比較

結腸疾病的檢查方法還包括纖維結腸鏡及結腸氣鋇雙重造影(Double contrast barium enema,DCBE)。

結腸鏡是目前結腸病變診斷的重要檢查手段，作為結腸病變檢查的金標準，可以對全部結腸進行徹底的檢查，可直接觀察到黏膜的細小病變與變化，對于診斷結腸炎癥和扁平型結腸癌，更明顯優(yōu)點是取材活檢。但是結腸鏡檢查也存在諸多弊端，有5%～15%的患者在結腸鏡檢查時不能完整觀察整個結腸，尤其是腸腔有阻塞影響結腸鏡通過時，結腸鏡不能到達病灶以上部分，從而影響檢查結果，具有創(chuàng)傷性，常伴有并發(fā)癥，無法觀察腸腔外及腸壁內(nèi)侵犯情況。

DCBE為結腸檢查常用手段之一，優(yōu)點是可在透視情況下，連續(xù)動態(tài)觀察結腸，但對部分小病變敏感度較低。Winawer等[6]研究結果顯示，DCBE在用于檢測直徑≤5mm、直徑6-9mm和直徑≥1cm以上的息肉患者時敏感度較低，分別為32%、53%和48%。Jacob等[7]以纖維結腸鏡作為金標準對比研究CTC、DCBE用于檢查直徑6-9mm、直徑≥10mm的息肉，發(fā)現(xiàn)CTC對直徑6-9mm和直徑≥10mm息肉的敏感度均高于DCBE。

與CC及DCBE相比，CTC檢查無明顯禁忌癥。CTC檢查只需自肛門注入適量的空氣使結腸充分擴張，除患者自覺腹脹外，無其他明顯不適，因此尤適用于高危人群篩選檢查,無腸穿孔、出血并發(fā)癥，對高齡或合并其他嚴重心血管疾患患者，目前CTC是可代替結腸鏡的唯一檢查。對結腸梗阻性病變CTC有一定優(yōu)越性，因為鏡身不能通過的狹窄段是可以被氣體自由貫穿的，后處理技術之一的仿真內(nèi)窺鏡可自梗阻點近端和遠端任意觀察結腸內(nèi)腔與病變。CTC不僅可顯示腸壁黏膜面，還可以顯示腸外結構，對結腸癌患者，為臨床醫(yī)生提供結腸外受累信息，有助于對結腸癌進行分期，對手術計劃的制訂起到關鍵的輔助作用。

3.4 CTC于結腸病變中價值

對于腫瘤樣病變，CTC可全面地評價病變的部位、大小以及周圍侵犯的情況。Sosna等[8]對1324例患者總計1411枚息肉進行統(tǒng)計學分析，得出CTVC對直徑≥10.0mm、5.1-9.9mm、≤5.0mm的息肉診斷的敏感度分別為95%、84%、65%；國內(nèi)劉媛[9]等對132例結直腸腫瘤性病變的檢出中，對直徑≥10.0mm、5.1-9.9mm、≤5.0mm的病變診斷的敏感度分別為100%、91.67%、80.95%。本組的腫瘤樣病變中，小于5mm的樣本量較小，未單獨列組，本組中，對≥10.0mm及小于10.0mm的病變敏感度分別為100%及86.1%,與文獻報道基本相仿。本組的非腫瘤性病變CTC敏感性及特異性分別為69.2%、72.7%，較腫瘤樣病變低，主要因為部分結腸炎性病變腸壁增厚不明顯，粘膜面改變較輕或部分腸腔擴張欠佳所致。

總之，多螺旋CT結腸成像是一種快速、安全、痛苦少、非創(chuàng)傷性檢查，檢查準確率高，是結腸病變診斷一種非常重要的檢查方法，亦可成為結腸病變普查重要手段之一。

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