廣東省東莞市人民醫(yī)院（廣東 東莞 523108）

何錫華 張旭升 鄭曉林

縱隔型肺癌是肺癌的影像診斷中的特殊類(lèi)型，原發(fā)于肺內(nèi)或較大的氣道，影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似縱隔內(nèi)腫瘤，而組織病理學(xué)證實(shí)為肺癌的一組病例。在影像學(xué)診斷中，僅根據(jù)腫瘤的位置判斷，往往誤診為縱隔內(nèi)腫瘤。鑒于縱隔型肺癌和縱隔腫瘤治療方法不同，因此術(shù)前的正確診斷對(duì)指導(dǎo)臨床制定正確的治療方案非常重要。本文回顧性分析2006年1月～2010年7月間經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)、影像學(xué)表現(xiàn)符合縱隔型肺癌的23例患者X線(xiàn)平片及CT表現(xiàn)，以提高影像診斷準(zhǔn)確率。

資料及方法

1.1 收集在影像學(xué)表現(xiàn)中符合縱隔型肺癌患者23例，男15例，女8例。年齡38～85歲，平均年齡為59.25。臨床表現(xiàn)為10例早期表現(xiàn)以咳嗽咳痰為主，4病例咳血絲痰。發(fā)熱，胸悶、胸痛7例，聲帶麻痹致聲音嘶啞4例，吞咽困難2例，上腔靜脈綜合征2例，鎖骨上窩捫及腫大淋巴結(jié)者2例。以上癥狀部分病例同時(shí)存在。

1.2 23例患者全部行胸部正、側(cè)位X線(xiàn)攝影及CT平掃+增強(qiáng)檢查。胸部X線(xiàn)攝影采用飛利浦VS-TH DR機(jī)，照片范圍上界包括第7頸椎，下界肋膈角完整顯示，兩側(cè)包含胸壁軟組織，常規(guī)照片正位條件為125KV，1.50-1.60mAs，2.55～3.00ms，側(cè)位照片條件為125KV，6.0-6.8mAs，11.0-11.5ms。CT檢查采用東芝4排螺旋CT機(jī)行胸部常規(guī)掃描，120KV、120mA、矩陣512×512 層厚5mm-10mm，部分病灶處行2毫米薄層掃描，掃描范圍自肺尖至右膈頂，23例全部行CT增強(qiáng)掃描，選用非離子型造影劑碘海醇100ml肘靜脈注射，速率2.5ml/s～3.0ml/s，延時(shí)60～90s后掃描，常規(guī)攝肺窗及縱隔窗圖像。

圖1 箭頭所示右側(cè)中上縱膈增寬；圖2、圖3 平掃，增強(qiáng)，箭頭示肺門(mén)區(qū)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織密度病變；圖4 顯示脂肪線(xiàn)影；圖5、圖6 縱隔旁腫塊緊貼于中縱隔；圖7、圖8 腫瘤貼于后縱隔；圖9、圖10 圖示縱膈內(nèi)廣泛結(jié)節(jié)。

1.3 所有圖像中，X線(xiàn)片由1位初級(jí)醫(yī)師、1位中級(jí)以上醫(yī)師閱片，CT片均由1位初級(jí)醫(yī)師及2位高年資中級(jí)以上放射學(xué)醫(yī)生共同回顧性閱片。按腫瘤生長(zhǎng)方式，即（1）中央型、（2）周?chē)图埃?）隱匿進(jìn)行分類(lèi)及觀察。X線(xiàn)片主要觀察各類(lèi)腫瘤部位、形態(tài)、邊緣，氣管及食管受壓、推移情況；CT肺窗重點(diǎn)觀察腫瘤的生長(zhǎng)位置、形態(tài)、大小、邊緣特征及繼發(fā)肺部改變，縱膈窗著重腫瘤了解與縱隔的解剖關(guān)系，腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)，骨窗觀察胸廓骨質(zhì)情況。

結(jié) 果

2.1影像學(xué)分型及其表現(xiàn)

（1）中央型肺癌14例：X線(xiàn)表現(xiàn)正常1例。X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)異常13例，表現(xiàn)為完全不張的肺葉包裹著肺門(mén)腫塊或腫大淋巴結(jié)緊貼于縱隔上5例，呈單側(cè)性中上縱膈增寬（圖1），邊緣光滑2例，邊緣毛糙、不規(guī)則6例。大氣道變窄、移位6例。食管移位5例。CT表現(xiàn)，平掃見(jiàn)肺門(mén)區(qū)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織密度病變（圖2、3），大小21*19-52*43mm，邊緣均不規(guī)則，見(jiàn)毛刺11例，分葉狀12例，肺段支氣管狹窄7例，閉塞6例。不張肺葉緊貼于縱隔9例，病灶遠(yuǎn)端可見(jiàn)阻塞性肺炎4例。腫塊內(nèi)緣見(jiàn)脂肪線(xiàn)8例（圖4），無(wú)脂肪線(xiàn)6例。增強(qiáng)CT見(jiàn)肺門(mén)區(qū)腫塊呈不均勻強(qiáng)化。

（2）周?chē)头伟?例：X線(xiàn)表現(xiàn)正常2例。X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)異常4例，表現(xiàn)為中、上縱隔增寬4例，肺門(mén)旁腫塊2例，邊緣光滑1例，邊緣分葉狀3例，毛刺狀3例。CT表現(xiàn)，縱隔旁腫塊病灶內(nèi)緣緊貼于中縱隔2例（圖5、6），位于前縱隔內(nèi)2例，貼于后縱隔旁2例（圖7、8）呈腫塊狀突出，大小15*13mm-41*35mm，最大縱徑在肺野內(nèi)，病灶外緣毛糙，見(jiàn)毛刺、淺分葉狀。遠(yuǎn)側(cè)未見(jiàn)阻塞性肺炎及肺不張。

（3）隱匿性肺癌3例：X線(xiàn)表現(xiàn)正常1例。發(fā)現(xiàn)異常2例，表現(xiàn)為中、上縱隔增寬。CT表現(xiàn)肺組織內(nèi)未見(jiàn)明確病灶，縱隔內(nèi)見(jiàn)廣泛結(jié)節(jié)狀病灶，部分融合成團(tuán)塊狀，增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化。薄層掃描結(jié)合調(diào)窗技術(shù)，見(jiàn)氣管隆突壁上結(jié)節(jié)，右主支氣管壁上結(jié)節(jié)（圖9、10）。

23例患者中，15例可見(jiàn)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，8例融合成團(tuán)塊狀。包繞肺動(dòng)脈4例，包繞上腔靜脈3例。胸腔積液2例。4例可見(jiàn)肋骨或胸椎骨質(zhì)破壞。

2.2 本組23病例均經(jīng)組織病理證實(shí)，10例經(jīng)手術(shù)治療，6經(jīng)穿刺活檢，7例為支氣管顯微鏡并取活檢。其中鱗癌12例，腺癌 6例，小細(xì)胞癌5例。對(duì)照病理結(jié)果，影像學(xué)檢查19例診斷正確，2例誤診為縱隔腫瘤，2例誤診為淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤。

討 論

縱隔型肺癌，最早在1937年由前蘇聯(lián)學(xué)者康加洛夫斯基提出（增加參考文獻(xiàn)），屬于肺癌的一種特殊形式。1993年我國(guó)學(xué)者將縱隔型肺癌細(xì)分為三型[1]：I型為中心型肺癌引發(fā)肺大葉完全性不張并將肺內(nèi)原發(fā)病灶及肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)包裹成致密腫塊影，易誤診為縱隔腫瘤；Ⅱ型為發(fā)生于縱隔旁的周?chē)头伟?，其?nèi)緣緊貼縱隔或與縱隔胸膜粘連成塊；Ⅲ型為原發(fā)腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，但已有較大的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，易誤診為縱隔原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。由于縱隔內(nèi)原發(fā)性腫瘤與縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難于鑒別，長(zhǎng)期以來(lái)，在臨床診斷中誤診率不低。本組資料與手術(shù)病理結(jié)果相對(duì)照，擬通過(guò)在影像學(xué)分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合肺癌的基本表現(xiàn)，觀察、分析縱隔型肺癌的各種征象，以作出正確診斷與鑒別診斷。

縱隔型肺癌的瘤體全部或部分位于縱隔內(nèi)?？v隔型肺癌腫塊來(lái)源于肺內(nèi)， X線(xiàn)平片主要表現(xiàn)為縱隔旁腫塊, 腫塊與縱膈相交成銳角，腫塊大不超越中線(xiàn)，提示為肺內(nèi)腫塊[2]，腫塊呈分葉狀，邊緣不規(guī)則、毛刺狀，肺門(mén)正常結(jié)構(gòu)消失，其他間接征象包括阻塞性肺不張、阻塞性肺不張、膈肌麻痹升高。由于癌腫壓迫侵犯肺供血減少，致局部肺紋理稀疏，而縱隔腫瘤一般無(wú)此表現(xiàn)。中央型縱隔型肺癌致縱隔增寬，同樣也有中央型肺癌的一般X線(xiàn)表現(xiàn)。胸膜下周?chē)涂v隔型肺癌所引起的縱隔增寬與鄰近縱隔緣常成銳角，常可見(jiàn)到因胸膜增厚、皺縮所致的“兔耳征”。隱匿型肺癌僅表現(xiàn)為縱隔增寬而看不到原發(fā)灶,診斷更為困難，本組資料中3例為隱匿型肺癌，2例診斷為縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

CT較X線(xiàn)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可利用圖像重建及薄層掃描充分地顯示支氣管阻塞情況，有助于發(fā)現(xiàn)腫塊、淋巴結(jié)及肺不張的存在，還可觀察腫塊形狀、輪廓、邊緣、密度及內(nèi)部情況，中央型及周?chē)涂v隔型肺癌的鑒別變得相對(duì)容易，而隱匿型縱隔型肺癌鑒別尚有一定困難，容易誤診及漏診。CT檢查能清晰顯示縱膈型肺癌特征[3]：①位置，縱隔型肺癌大部分位于肺內(nèi)，與縱隔呈銳角相交，縱隔與腫塊邊界之間有透亮的分隔帶（脂肪線(xiàn)影），為胸膜外脂肪組織，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線(xiàn)；②腫瘤形狀，縱隔型肺癌外緣常常呈分葉狀，而縱隔腫瘤分葉征象少見(jiàn)，邊緣常常比較光滑；③腫瘤輪廓，縱隔型肺癌邊緣較清楚，有不同程度的毛糙，多呈“毛刺征象”；④縱隔型肺癌鄰近肺野可有肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎；⑤受累支氣管情況，縱隔型肺癌受累支氣管狹窄、阻塞，且管腔內(nèi)外有軟組織塊影，而縱隔腫瘤支氣管受累少，或僅表現(xiàn)為受壓推移改變。⑥??腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)情況、轉(zhuǎn)移征象常顯示清楚，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化一般強(qiáng)化無(wú)特征性改變，有時(shí)可顯示一支或數(shù)支增粗、迂曲之血管或受侵情況。外緣毛糙、分葉，內(nèi)緣與縱隔問(wèn)脂肪線(xiàn)影、銳角相交，支氣管改變以及肺內(nèi)繼發(fā)性改變、轉(zhuǎn)移征象，均提示病變的肺內(nèi)起源性質(zhì)。我們的病例表現(xiàn)與此相似，但有3例隱匿型縱膈型肺癌與縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別困難，1例前縱膈肺癌需要與胸腺癌鑒別。

縱膈型肺癌作為原發(fā)于支氣管上皮的惡性腫瘤，臨床癥狀主要是呼吸道癥狀為主，呼吸道癥狀對(duì)診斷縱隔型肺癌有著重要意義[5]。早期以刺激性干咳，特別40歲以上患者一旦出現(xiàn)刺激性干咳，應(yīng)高度警惕肺癌的可能。之后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血絲痰、胸悶、胸痛和氣急等癥狀；當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)一些壓迫鄰近器官的癥狀，較為常見(jiàn)的是喉返神經(jīng)麻痹聲音嘶啞及上腔靜脈壓迫綜合征。部分文獻(xiàn)提到縱膈型肺癌可出現(xiàn)異位內(nèi)分泌癥狀，而縱隔腫瘤卻很少引起內(nèi)分泌的改變。

本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道比較，在患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)分型、病理類(lèi)型較一致，例如，縱隔型肺癌以中央型多見(jiàn)，冷永新一組16病例中，中央型占9例[4]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為縱隔型肺癌以小細(xì)胞癌多見(jiàn)，少數(shù)顯示以鱗癌為主，本組資料鱗癌局居多，腺癌和小細(xì)胞癌例數(shù)相差不大。從本組中的3例隱匿性肺癌，以縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，原發(fā)灶需要認(rèn)真觀察才能發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查得到證實(shí)，有一定的借鑒性。

需要與縱隔型肺癌鑒別的腫瘤主要包括淋巴瘤、胸腺瘤、食道癌、胸骨后 甲狀腺、縱隔畸胎瘤、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核等[5]?？v隔型肺癌易誤診為縱隔腫瘤，二者主要應(yīng)從腫瘤的位置、形狀、輪廓、鄰近肺野的表現(xiàn)及受累支氣管的情況等方面進(jìn)行鑒別。緊密結(jié)合臨床癥狀和體征，仔細(xì)分影像學(xué)表現(xiàn)，大部分縱隔型肺癌都可以作出準(zhǔn)確斷，為臨床治療提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息。

1.榮獨(dú)山，主編.x線(xiàn)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，l993.141.

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