遼寧阜新市中心醫(yī)院CT室（遼寧 阜新 123000）

肖久鑫 王彥超 邰立軍

職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒，是指工人在生產(chǎn)環(huán)境中，短時吸入過量有機(jī)氟單體裂解氣，殘液氣或熱解氣，引起的以呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病[1]。工業(yè)有機(jī)氟裂解氣是含有多種有機(jī)氟組分的工業(yè)毒物，中毒后主要受損器官為肺臟，會造成中毒性肺水腫。其發(fā)生的病理生理是肺毛細(xì)血管通透性增加而導(dǎo)致肺泡內(nèi)及肺間質(zhì)液體積聚增加。臨床癥狀兇險、變化快、若治療不當(dāng)，可導(dǎo)至呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭，以至病人死亡。

材料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為氟化學(xué)工廠工人，均有有機(jī)氟接觸史，男5例，女3例，均以呼吸困難為主要癥狀，且進(jìn)行性加重為主訴入院。無發(fā)熱，咽痛6例，發(fā)紺4例，痰中帶血4例，咳粉紅色泡沫狀痰6例，兩肺濕羅音5例，心率90-124次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高6例，中性粒細(xì)胞比例增高4例，動脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥（PaO2）<60mmHg5例，氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）<300有5例，其中2例氧合指數(shù)<200。依據(jù)《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ273-2002），臨床符合中度中毒6例，重度2例，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例。

1.2 設(shè)備及檢查方法 采用CT設(shè)備為西門子公司Sensation 64層螺旋CT機(jī)，層厚1mm，螺距0.6。管電壓120kV，電流100mA，掃描范圍自胸腔入口至膈肌下方，仰臥位一次屏氣螺旋掃描。全部病人在病程中進(jìn)行了連續(xù)薄層CT掃描。對病人間隔1周、2周、1個月、3個月進(jìn)行CT掃描；對比分析CT圖像，了解不同時期CT圖像變化特點(diǎn)。以了解肺部損傷的恢復(fù)程度，為臨床治療提供參考。

結(jié) 果

圖1 早期肺內(nèi)見彌漫性磨玻璃樣影，肺野透過度減低；圖2 一周后復(fù)查-肺內(nèi)見網(wǎng)格狀或蜂窩狀影，雙肺上葉氣管擴(kuò)張，呈柱狀改變，局部見肺氣腫改變；圖3 三周后復(fù)查肺內(nèi)網(wǎng)格狀影變小，由肺門側(cè)向肺外帶吸收，以近胸膜處病灶為重，血管束增粗，肺門增大，出現(xiàn)胸腔及葉間積液、右側(cè)胸膜限局性增厚；圖4、5（半年后復(fù)查）肺纖維化改變，雙肺病灶基本吸收僅見胸膜下線，胸水吸收，肺門影恢復(fù)正常，支氣管擴(kuò)張消失，肺野透過度基本正常。圖6 早期肺內(nèi)見實變影，病灶呈蝶翼征改變，右肺上葉病灶內(nèi)見含氣征，似大葉性肺炎改變；圖7 為一個月復(fù)查可見片影變小，病灶吸收特點(diǎn)從外圍向肺門側(cè)吸收，病灶變淡、變小，且下葉吸收較快，可見小葉間隔增厚；圖8 為2個月后CT圖像可見肺紋理增多、紊亂僅見條片影；圖9 為另一患者 右肺內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，部分融合成小片狀影，以肺野外帶為著。

2.1 患者胸部的主要HRCT表現(xiàn) 2.1.1 早期(肺水腫期)表現(xiàn)①間質(zhì)性肺水腫：云霧狀陰影或磨玻璃樣密度影：表現(xiàn)為兩肺局限性或彌漫性均勻密度增高的模糊影，其內(nèi)可見肺血管紋理，肺門血管模糊；好發(fā)于肺門周圍和肺基底部較為明顯；小葉間隔增厚。②肺泡性肺水腫表現(xiàn)：肺滲出和實變影，以肺葉或肺段分布的斑片狀、大片狀密度增高影，內(nèi)見不到肺紋理，病灶內(nèi)可出現(xiàn)支氣管空氣征，常見于近肺門側(cè)；有時呈“碟翼征”改變；結(jié)節(jié)狀影，大小0.5～0.8 cm，邊緣模糊或清晰，代表以肺泡為單位的水腫性實變[2]。（圖3），本組有3例以間質(zhì)性肺水腫為主，5例以肺泡性肺水腫為主。

2.1.2 晚期（肺間質(zhì)纖維化）表現(xiàn)為兩肺外帶紋理增多、紊亂，并見多個細(xì)條影或網(wǎng)格影，嚴(yán)重者兩下肺可呈蜂窩狀改變。HRCT可見小葉間隔及胸膜下線增厚；3例為肺纖維化表現(xiàn)；肺水腫及肺纖維化其它間接征象：①支氣管擴(kuò)張：均發(fā)生在肺纖維化的部位，以兩下肺后基底段明顯，表現(xiàn)為不規(guī)則的柱狀及小囊狀的支氣管腔擴(kuò)張；②肺氣腫改變；③胸腔及心包積液：胸腔積液表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)后胸膜下弧形水樣密度影；心包積液表現(xiàn)為心包膜增厚，內(nèi)見水樣密度影沿心包呈環(huán)狀包繞。④胸膜肥厚表現(xiàn)；⑤小葉間隔增厚，表現(xiàn)為垂直于胸膜線狀影。

2.2 CT演變特點(diǎn) ①間質(zhì)性肺水腫：早期磨玻璃樣影（圖1）；1周后復(fù)查病灶呈網(wǎng)格狀或蜂窩狀影（圖2）；3周后復(fù)查網(wǎng)格狀影變小，由中心向外圍吸收，上葉吸收較快，下葉吸收較慢，血管束增粗，肺門增大，可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張及出現(xiàn)胸腔積液、胸膜肥厚征象（圖3）；半年后復(fù)查基本吸收或僅見胸膜下線（圖4、5）；②肺泡性肺水腫CT演變特點(diǎn)：早期大片影、蝶翼征或含氣征，可見小葉間隔增厚(圖6)；1個月后實變影變?。▓D7）。吸收特點(diǎn)：從病灶外圍向肺門側(cè)吸收，病灶變淡、變小，且下葉吸收較快；2個月復(fù)查，留下肺紋理增多、紊亂僅見條片影（圖8）；,3個月轉(zhuǎn)歸或纖維化僅殘余少許條索影。

討 論

有機(jī)氟氣體是一種親肺劇毒物物質(zhì)[3]，它的毒性及中毒機(jī)理至今不甚明了，經(jīng)國內(nèi)外研究公認(rèn)的有兩點(diǎn)原因[4]：①脂質(zhì)過氧化作用：在殘液中多數(shù)屬氟烷烴和氟烯烴化合物，其中有些是強(qiáng)氧化物質(zhì)，其細(xì)胞毒的作用與脂質(zhì)氧化有關(guān)，它們各為無色無臭、無味氣體，這些有機(jī)氟混合氣體對人體危害靶器官是肺。動物實驗證實肺組織細(xì)胞膜磷脂中的不飽和脂肪酸，遇到殘液氣時發(fā)生過氧化作用，可破壞細(xì)胞膜分子結(jié)構(gòu)，是毛細(xì)血管通透性增高，促使血漿滲入肺泡腔和肺泡壁，形成肺間質(zhì)和肺泡性水腫。另外，殘液氣在三氟乙醛，三氟乙酸等成氫鏈化學(xué)物并放出氫分子，氫分子和細(xì)胞器的脂蛋白作用，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，生成大量過氧化氫，后者能破壞細(xì)胞的亞微結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。也可大量破壞細(xì)胞2型上皮細(xì)胞，使肺脂質(zhì)減少。因此加劇肺泡壁滲透性，使血漿向肺間質(zhì)和肺泡腔進(jìn)一步滲漏，加劇了肺間質(zhì)和肺泡水腫。由于肺間質(zhì)和肺泡水腫導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，通氣及灌流功能失調(diào)，肺分流增加，從而形成低氧血癥；②免疫反應(yīng)加速肺纖維化：殘液氣中毒時由于肺間質(zhì)和肺泡水腫形成低氧血癥而缺氧而缺氧可激活陠胺酸酶，使其含量增加并導(dǎo)致纖維細(xì)胞增生，使膠原纖維含量增加因而形成肺纖維化同時由于肺間質(zhì)化學(xué)性炎性反應(yīng)，吞噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞對肺泡壁及其間質(zhì)大量聚集和浸潤，加上免疫球蛋白的反應(yīng)從而加速了肺纖維化。大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病都有共同的病理基礎(chǔ)過程。初期損傷之后有肺泡炎，隨著炎性-免疫反應(yīng)的進(jìn)展，肺泡壁、氣道和血管最終都會發(fā)生不可逆的肺部瘢痕（纖維化）。炎癥和異常修復(fù)導(dǎo)致肺間質(zhì)細(xì)胞增殖，產(chǎn)生大量的膠原和細(xì)胞外基質(zhì)。肺組織的正常結(jié)構(gòu)為囊性空腔所替代，這些囊性空腔有增厚的纖維組織所包繞，此為晚期的“蜂窩肺”。肺間質(zhì)纖維化和“蜂窩肺”的形成，導(dǎo)致肺泡氣體-交換單元持久性喪失[5]。

有機(jī)氟中毒隨著時間不同、吸入量及毒物濃度的不同，患者臨床表現(xiàn)不同，患者胸部CT影像的表現(xiàn)亦不同。早期（肺水腫期）：患者出現(xiàn)紫紺、明顯氣短癥狀，且活動后加重，病人?？确奂t色泡沫狀痰，雙肺出現(xiàn)廣泛干濕羅音。HRCT表現(xiàn)出典型肺水腫改變，對稱或彌漫分布的磨玻璃樣影，病理為肺泡內(nèi)少量水腫致肺組織不完全性實變；有時可見小葉間隔增厚，表現(xiàn)為胸膜下區(qū)與胸膜垂直的無分支線狀致密影，相當(dāng)于胸片的Kerley氏A線和B線。本組病例有3例表現(xiàn)為磨玻璃樣影，2例出現(xiàn)小葉間隔增厚，2例出現(xiàn)胸腔積液,2例見局限性肺氣腫改變，1例出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張改變；經(jīng)臨床治療半年后3例病人正常，1例轉(zhuǎn)變成肺纖維化；肺泡性肺水腫HRCT表現(xiàn)出典型肺泡滲出性改變，即大小、形狀不同的片狀高密度陰影和腺泡結(jié)節(jié)影，邊緣模糊或清晰，常有融合趨向，融合后呈典型“碟翼征”改變，有時病灶內(nèi)可見含氣支氣管征象，本組有5例病例早期表現(xiàn)為此征象，經(jīng)治療后3例此征象消失，3例發(fā)展成肺纖維化改變。本組有2例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)胸膜肥厚。3例見局限性肺氣腫改變，2例出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張改變；晚期(肺纖維化期)：呼吸困難、消退或僅留少許條索狀病灶。肺部HRCT表現(xiàn)肺紋理紊亂、增粗，雙肺內(nèi)見網(wǎng)格狀影，小葉間隔增厚，可見條索狀高密度影，胸膜下線等肺纖維化改變，多伴有胸膜肥厚，此期胸腔積液已完全吸收；有機(jī)氟氣體中毒后，由于持續(xù)氧分壓降低可導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥和多臟器損傷[6]，本組病例病人由于吸氧和呼吸機(jī)合理使用，低氧血癥2周內(nèi)得以糾正。由于大量激素治療，病人可合并肝臟損害改變，超聲檢查肝臟回聲不均，實質(zhì)內(nèi)回聲粗糙。化驗室檢查，轉(zhuǎn)氨酶升高；本組出現(xiàn)3例肝損害病例，無大量激素應(yīng)用而造成股骨頭壞死病例。

螺旋CT作為一種無創(chuàng)性檢查，以其對肺組織良好的空間及密度分辨率，特別是HRCT具有較好的空間分辨率，能反映有機(jī)氟裂解氣中毒后肺部損傷的影像變化特點(diǎn)及演變過程，可以顯示肺部病變細(xì)節(jié)。有機(jī)氟裂解氣中毒的CT影像表現(xiàn)多種多樣，大多數(shù)表現(xiàn)以單一或多種CT影像征象。CT定期復(fù)查，對臨床監(jiān)測病程發(fā)展和評價治療效果有非常重要的指導(dǎo)作用。

1.中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ66-2002 職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].第2頁.

2.殷澤富.胸部CT診斷學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：77.

3.中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ66-2002 職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].第3頁.

4.林瑞存.有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂氣中毒致肺間質(zhì)纖維化[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1998,21（12）：632-634.

5.胡少平, 俞紅文. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的HRCT診斷(附54例分析)[J]. 罕少疾病雜志，2010, 17(2): 36-38.

6.魯錫榮.職業(yè)病防治知識講座（十）刺激性氣體中毒的預(yù)防[J].勞動保護(hù)，2002(8):48-49.