林林,耿佳,楊晨雨

(1.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨外二科,黑龍江齊齊哈爾 161000;2.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨外一科,黑龍江齊齊哈爾 161000)

合并皮膚軟組織大面積缺損的脛、腓骨開放性骨折治療比較困難[1-2]。近年來,隨著顯微外科和封閉負(fù)壓引流的發(fā)展,進(jìn)行修復(fù)可取得較好的臨床效果[3-4]。我院自2008年4月至 2009年 9月采用外固定架及封閉式負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage,V SD)結(jié)合帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療脛、腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織大面積缺損 15例,取得良好地效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例脛、腓骨開放性骨折均為(GustiloⅢ度開放性骨折)合并皮膚軟組織大面積缺損患者,男 8例,女7例;年齡15～50歲。致傷原因：交通傷9例,砸傷5例,爆炸傷1例。損傷部位：中上1/3骨折11例,中1/3骨折2例,中下1/3骨折2例。全部合并軟組織缺損,創(chuàng)面面積最大為12 cm×9 cm,最小9 cm×4 cm。15例創(chuàng)面皮膚挫傷嚴(yán)重,其中8例患者小腿肌肉捻挫腫脹,部分患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重,皮膚無血運(yùn)。所有皮膚缺損位置為小腿前內(nèi)惻,如小腿靠近外踝處缺損,則禁止應(yīng)用此皮瓣。

1.2 V SD材料 V SD材料包括大小為 15 cm×10 cm×0.5 cm聚乙烯醇縮甲醛泡沫,大小為 20cm×15cm聚胺甲酸乙酯薄膜,一端帶側(cè)孔長30 cm的16號硅膠引流管,一端連接電動吸引器的帶壓力表負(fù)壓吸引瓶,三通接頭。

1.3 手術(shù)方法 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后,15例均行骨折復(fù)位外固定架固定。16號硅膠引流管插入聚乙烯醇縮甲醛泡沫,根據(jù)創(chuàng)面大小,將聚乙烯醇縮甲醛泡沫覆蓋或填充創(chuàng)面,并將其與周圍正常皮膚縫合固定,引流管經(jīng)皮下引出,再用聚胺甲酸乙酯薄膜將創(chuàng)面封閉[5]。術(shù)后開始行負(fù)壓引流,維持負(fù)壓40 kPa,觀察引流量、引流液性狀、肢體腫脹消退情況及全身癥狀。7～10 d后去除聚乙烯醇縮甲醛泡沫行帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,3例患者拆除V SD敷料后,仍有壞死組織,給予再次應(yīng)用VSD,同時(shí)取組織行細(xì)菌培養(yǎng)。以跟腱和外踝中點(diǎn)與窩中點(diǎn)連線為軸心線,外踝中點(diǎn)上5～7 cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)[5]。根據(jù)受區(qū)大小設(shè)計(jì)皮瓣,蒂較旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至創(chuàng)面近緣的距離長 1cm。根據(jù)設(shè)計(jì)切開至深筋膜,尋找皮瓣遠(yuǎn)端腓腸神經(jīng)及小隱靜脈,切斷腓腸神經(jīng),結(jié)扎小隱靜脈,皮膚與深筋膜暫時(shí)縫合,防止游離時(shí)皮膚與深筋膜分離,保證腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管及小隱靜脈在皮瓣內(nèi),切取皮瓣時(shí)確保蒂部寬度大于 3cm。本組皮瓣切取范圍為10cm×7 cm～13 cm×11 cm。皮瓣經(jīng)皮下隧道移位至受區(qū)并縫合,放置橡皮引流條。本組5例供區(qū)直徑小于6 cm的直接縫合,10例在患者大腿外側(cè)切取中厚皮片,游離植皮修復(fù)。

2 結(jié) 果

VSD治療7～10 d去除聚乙烯醇縮甲醛泡沫時(shí),見創(chuàng)面感染控制及肉芽覆蓋大部分骨、肌腱,培養(yǎng)結(jié)果均是無細(xì)菌生長。本組12例患者行1次V SD治療,3例再次應(yīng)用V SD。1例術(shù)后 10 d遠(yuǎn)端皮緣部分壞死,面積分別為3 cm×2 cm和2 cm×1 cm,經(jīng)換藥、植皮后二期愈合,1例術(shù)后 3 d皮瓣因蒂部縫合過緊壓迫出現(xiàn)靜脈危象,立即拆除部分蒂部過緊的縫合線,同時(shí)加用尿激酶和低右靜點(diǎn),經(jīng)換藥 2周后二期愈合。14例術(shù)后皮瓣順利成活,創(chuàng)面一期愈合,供區(qū)游離植皮均一期愈合。15例均獲隨訪,隨訪時(shí)間13個月。皮瓣與周圍皮膚色澤相似,無臃腫,質(zhì)地佳,術(shù)后皮瓣受力處無破潰。15例骨折愈合時(shí)間為 3～6個月。

典型病例 1：男性患者,17歲,左小腿交通傷,開放性骨折并皮膚軟組織大面積缺損,面積11cm×7cm,入院后急診清創(chuàng)后行復(fù)位外固定架固定,VSD引流術(shù)治療,7d后肉芽覆蓋無感染,行帶腓腸動靜脈逆行皮瓣治療(見圖 1～4)。

圖1 V SD拆除后大體照片

典型病例2：男性患者,54歲,左小腿碾壓傷伴開放性骨折,組織大面積缺損,面積為 9cm×8cm,入院后急診清創(chuàng)后行骨折復(fù)位外固定架固定,VSD引流術(shù)治療,7d后肉芽覆蓋無感染,行帶腓腸動靜脈的逆行皮瓣治療(見圖5～7)。

圖2 切取皮瓣范圍示意

圖3 術(shù)后14 d皮瓣無腫脹,血運(yùn)良好,無感染及滲出

圖4 術(shù)后3個月皮瓣完全成活,回流正常

圖5 V S拆除后大體照片

圖6 切取皮瓣范圍示意

圖7 術(shù)后 3個月皮瓣無青紫,色澤接近正常,質(zhì)地和外形優(yōu)良

3 討 論

3.1 VSD的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng) 15例患者創(chuàng)面軟組織挫傷嚴(yán)重,部分患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重,皮膚無血運(yùn),應(yīng)用VSD后骨創(chuàng)面較受傷前更新鮮,骨外露較受傷前明顯減小,無殘留的壞死組織,組織細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌生長,皮瓣移位修復(fù)后感染概率減少,提高了皮瓣的成活率,術(shù)后 14例一期愈合,無一例感染。VSD能使創(chuàng)面縮小,也減少了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的切取范圍。我們的體會如下：a)V SD治療前應(yīng)注意徹底清創(chuàng),嚴(yán)密觀察引流管通暢度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除堵塞物質(zhì),如VSD引流管的堵塞,嚴(yán)重影響療效。b)如果V SD治療7～10 d后,打開敷料后,見仍有較多壞死組織,可反復(fù)應(yīng)用直到創(chuàng)面肉芽組織新鮮為止,最長1例患者連續(xù)應(yīng)用 3次,共 29d。c)嚴(yán)密觀察敷料的管型,如管型消失要加薄膜以防漏氣影響治療;如果引流管不通暢,應(yīng)及時(shí)用肝素生理鹽水沖洗;及時(shí)觀察引流液的顏色,如引流出鮮紅血液說明有活動性出血,要及時(shí)止血;隨時(shí)觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)并根據(jù)血運(yùn)情況調(diào)整開關(guān)機(jī)時(shí)間。

3.2 單純應(yīng)用V SD和單純應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療的優(yōu)點(diǎn) 本組病例受傷機(jī)制復(fù)雜,暴力較大,各種組織同時(shí)損傷伴有皮膚軟組織缺損,碾挫受壓及失血壞死組織與正常組織混雜界限不清,臨床上處理此類患者十分棘手,目前尚無一種有效快捷的治療方法。我們根據(jù)本組病例得出以下體會,骨科醫(yī)生以往對此類病例處理時(shí)無法覆蓋骨創(chuàng)面或肌腱外露面,造成清創(chuàng)不徹底。本療法由于有了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面而使清創(chuàng)術(shù)更加徹底,以往單用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣時(shí),對于創(chuàng)面新鮮度要求較高,往往需要創(chuàng)面長時(shí)間換藥,即便如此也有部分患者應(yīng)用此皮瓣后,出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合、竇道形成、骨髓炎等并發(fā)癥。本療法由于先應(yīng)用VSD處理創(chuàng)面,使壞死組織減少到最少,組織細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌生長,應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)無一例感染。部分患者合并肌肉碾挫嚴(yán)重,皮膚軟組織缺損與正常組織混雜界限不清,應(yīng)用V SD處理后,腫脹明顯減輕,效果可靠。拆除V SD后界限清晰,肉芽組織新鮮,便于設(shè)計(jì)切取皮瓣。皮瓣切除范圍不宜過高,1例患者均因皮瓣較長,切取范圍過高,逆行旋轉(zhuǎn)移位后,皮瓣切口最遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮緣壞死情況。

3.3 帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證及禁忌證 應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的適應(yīng)證為,小腿中下段及足踝部因外傷或燒傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損,甚至合并骨骼及肌腱外露,如果缺損面積不大,部位不遠(yuǎn)的患者,可應(yīng)用。帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣應(yīng)用的禁忌證為,外踝挫傷嚴(yán)重,術(shù)前超聲多普勒檢查未見腓動脈主穿支及血流無或差者,均不可應(yīng)用。

Ⅲ度小腿骨折合并皮膚軟組織碾挫缺損,局部肌肉碾挫嚴(yán)重、腫脹明顯。一期無法閉合創(chuàng)面,在徹底清創(chuàng)同時(shí)行應(yīng)用外固定架及封閉式負(fù)壓引流 7～10d待創(chuàng)面肉芽組織新鮮、腫脹減退后,二期行帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣覆蓋。綜上所述,此方法解決Ⅲ度小腿骨折合并皮膚軟組織碾挫缺損的實(shí)際問題,縮短了治療時(shí)間。

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