楊英果,朱冬承,馮國新,佟大可

(1.江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,江蘇泗洪 223900;2.上海市第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科,上海 200433)

髕骨骨折手術的目的除了要解決髕骨解剖復位之外,還要求保持原有的膝關節(jié)穩(wěn)定性,減少髕骨內(nèi)固定物對周圍軟組織的刺激,爭取早期進行膝關節(jié)鍛煉,減少和避免髕骨骨折患者手術后并發(fā)癥[1]。目前治療髕骨骨折的方法很多,2008年2月至2009年10月,我們采用Cable-Pin系統(tǒng)選擇性治療橫形髕骨骨折和粉碎性骨折,臨床療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者,男11例,女5例;年齡20～68歲,平均49歲。橫形骨折13例,粉碎性骨折3例,均為閉合性。致傷原因：車禍傷 7例,跌跪傷 9例,其中陳舊性骨折 1例。手術時間 2～5 d。

1.2 Cable-Pin系統(tǒng) Cable-Pin系統(tǒng)是基于鋼纜與螺釘結(jié)合的固定原理設計出的新型內(nèi)固定物(見圖 1)。一套完整的Cable-Pin系統(tǒng)。包括：2根直徑1.3mm長448 mm鋼纜,其一端連接于 1枚4.0 mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘(長度 35～60 mm)尾端,另端連于1根光滑細圓引針。2枚固定鋼索用束縛器,壓折器,扭力加壓手柄,“T”形手柄,鋼索剪,動力系統(tǒng)等?？捎糜隗x骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、人工髖關節(jié)假體置換周圍骨折、股骨粗隆間骨折。

圖1 鋼纜螺釘系統(tǒng)及組裝完成圖片

1.3 治療方法 采用椎管內(nèi)麻醉,取膝前縱形或弧形橫切口,顯露骨折斷端及髕骨上下極,清除骨折面血腫及嵌入軟組織,徹底沖洗關節(jié)腔。膝關節(jié)輕度過伸,復位骨折,探查關節(jié)軟骨面平整,克氏針臨時固定。C型臂X線機透視滿意后,選擇適當長度帶鋼纜的拉力螺釘垂直骨折線或主要骨折塊鉆入固定骨折,同法植入第2枚螺釘。于釘遠端用克氏針垂直螺釘鉆1隧道,用引針導引鋼纜穿過隧道,在髕前“8”字捆扎。初步收緊鋼纜,將扭力加壓手柄連接于壓折器,將2根鋼纜反向交叉穿過束縛器并鎖定。對粉碎性髕骨骨折用剩余鋼纜加以環(huán)扎固定,另枚束縛器將鋼纜固定,鋼纜鉗剪斷,再次透視滿意后修復股四頭肌腱擴張部,縫合切口。

1.4 術后處理 術后適當加壓包扎,單純橫形骨折可不作外固定,粉碎性骨折石膏或支具外固定,患肢膝關節(jié)微屈10°～20°,置軟枕抬高以減輕患肢腫脹。術后常規(guī)抗感染、脫水,指導患者在床上行膝關節(jié)屈伸活動,足、踝功能鍛煉。2周拆線,扶拐下床不負重活動,4周扶拐逐步負重,3個月、6個月、1年定期X線片復查。

2 結(jié) 果

本組 16例患者均獲隨訪,隨訪時間 11～18個月,平均14.5個月。切口均Ⅰ期愈合,骨折全部愈合,平均 8～12個周,無感染、無鋼纜松脫、滑移、斷裂、退釘和皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生。7例患者術后1～1.5年拆除Cable-Pin系統(tǒng),其余無明顯不適未拆除。根據(jù)Bostman髕骨骨折療效評分標準進行評分[2],優(yōu)15例,良1例,優(yōu)良率為100%。典型病例影像學資料見圖 2～5。

3 討 論

圖2 髕骨橫行骨折內(nèi)固定術前X線片

圖3 髕骨橫行骨折內(nèi)固定術后X線片

圖4 髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定術前X線片

圖5 髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定術后X線片

3.1 髕骨骨折治療 治療髕骨骨折的根本目標是使其恢復正常生理功能,而非簡單恢復伸膝裝置的連續(xù)性。具體要求如下：a)盡可能保留髕骨;b)充分恢復其后關節(jié)面的平整;c)修復股四頭肌擴張部的橫形裂傷;d)早期鍛煉股四頭肌;e)在可能條件下早期練習膝關節(jié)伸屈運動,以期盡快恢復髕股關節(jié)對合關系[3]。目前對于不同類型髕骨骨折采用的治療方法較多。對有手術適應證的患者一般首選金屬張力帶,全髕骨嚴重粉碎性骨折可選擇聚髕器或鋼絲環(huán)扎。但是上述治療方法伴隨的并發(fā)癥也值得注意：克氏針尾刺激軟組織致疼痛,影響膝關節(jié)早期功能鍛煉;內(nèi)固定脫出刺破皮膚造成感染;鋼絲斷裂、滑脫造成復位丟失,內(nèi)固定失敗等各項并發(fā)癥[4]。湯旭日等[5]用 Cable-Pin系統(tǒng)減張固定法對髕骨下極粉碎性骨折固定取得很好的效果,我們采用 Cable-Pin系統(tǒng)選擇性治療髕骨骨折,亦取得良好治療效果。

3.2 Cable-Pin的設計的特點 Cable-Pin的設計結(jié)合了AO張力帶技術原則與骨科材料的生物力學特點。螺釘被植入骨折斷端即獲得縱向靜力加壓,鋼纜較鋼絲具有更優(yōu)秀的靜力加壓固定作用和更強的金屬抗疲勞性,與傳統(tǒng)的鋼絲進行的實驗比較顯示,同等直徑下鋼纜抗牽拉強度是鋼絲的 3～6倍,抗疲勞能力是鋼絲的 9～48倍[6]。用 Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定髕骨骨折,鋼纜-束縛器連接部抗牽拉強度超過3 200N[7]。實驗也證實Cable-pin系統(tǒng)具有優(yōu)秀的生物相容性,植入人體無毒性反應,長期存留體內(nèi)無害,對軟組織的刺激更小。

3.3 Cable-Pin系統(tǒng)固定髕骨骨折的體會 a)Cable-Pin系統(tǒng)在治療過程中只是一個固定裝置,而不是復位裝置,因此只有將骨折復位并臨時固定后才能使用該系統(tǒng)對骨折進行固定。b)螺釘長度適當,長則刺激周圍軟組織,短則無法起到良好加壓作用;釘尾擰入骨皮質(zhì)以下,使鋼纜能更好地貼緊骨面,起到加壓和張力帶的作用,同時收緊的鋼纜才能阻止螺釘?shù)耐顺?螺釘?shù)姆较虼怪惫钦劬€使骨折端加壓,固定牢固,所以2根螺釘?shù)姆较虿灰欢ㄊ瞧叫械?螺釘應從骨折塊較小的一邊向較大的一邊擰入。c)螺釘遠端的垂直鉆孔常是必須,用引針導引鋼纜穿過骨隧道,固定穩(wěn)固。d)收緊鋼纜的技術是手術成功的關鍵。收緊之前將鋼纜盡量拉緊,使鋼纜產(chǎn)生足夠張力,達到堅強內(nèi)固定的目的,同時將患膝關節(jié)置于過伸位,透視見復位良好,鎖定束縛器。因為束縛器鎖定可靠,除非剪斷鋼纜,否則根本無法分開。盡量避免將束縛器置于軟組織覆蓋較少的骨面,而最好將其包埋于髕骨一側(cè)。鋼纜殘端不宜存留過多,埋藏不宜過淺,以利于切口一期愈合,同時最大限度減輕對軟組織的刺激。e)螺釘在骨折端產(chǎn)生加壓作用,鋼纜穿過骨隧道在骨面形成張力帶,釘纜一體環(huán)扎防止了釘?shù)耐顺?鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位,符合張力帶原則,固定牢固,有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。f)橫行骨折是 Cable-Pin系統(tǒng)固定髕骨骨折最佳適應證,而對含有橫行粉碎性骨折鋼纜的使用方法靈活,固定后可再加環(huán)形捆扎,適合于粉碎程度不太嚴重的病例,如骨折塊小于4塊或涉及關節(jié)面的骨塊小于 4塊,“Y”形骨折等,最關鍵的是冠狀面沒有骨折。g)在上止血帶前,應將膝關節(jié)屈曲 90°以上,并盡量將髕骨推向遠端,否則止血帶在下肢伸直位時上會將股四頭肌固定于縮短的位置上,影響髕骨骨折的復位。

[1] 云才,吳向東,何京生,等.空心釘結(jié)合張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折 [J].實用骨科雜志,2007,13 (12)：751-752.

[2] 劉云鵬,劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準 [M].北京：清華大學出版社,2002：223-224.

[3] 史樹忠.鋼絲環(huán)扎加改良張力帶治療粉碎性髕骨骨折[J].實用骨科雜志,2009,15(12)：932-933.

[4] 劉仲,王培剛,趙楷生.空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折[J].實用骨科雜志,2009,15(12)：941-942.

[5] 湯旭日,張秋林,王秋根,等.Cable-Pin系統(tǒng)減張固定法在髕骨下極粉碎性骨折中的初步應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(7)：697-698.

[6] Cekin T,Tǜkenmez M,Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fractures of the patella in a calf model[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2006,40(3)：248-251.

[7] Reiner Labitzke.鋼纜接骨術 [M].趙金中,羅從風.上海：科學技術出版社,2007：13-85.