時培青,邵志強(qiáng),王廣健,譚善峰,王健明,何相飛,劉鴻君,郭豐富

(臨沂市人民醫(yī)院,山東臨沂 276003)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是目前治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法。雙側(cè)PCNL(sbPCNL)有同期手術(shù)與分期手術(shù)兩種。2008年 10月 ～2010年 11月,我們在超聲引導(dǎo)下行sbPCNL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石 132例,其中同期手術(shù) 59例、分期手術(shù) 73例。現(xiàn)將對比觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 132例患者中,男64例,女68例;年齡 20～61歲。其中雙腎結(jié)石 71例,雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石 21例,腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石 40例;結(jié)石直徑18.0～35.3mm;合并雙腎積水43例、單腎積水46例;總腎功能不全31例,血肌酐(SCr)為115～330μmol/L;分腎功能不全 39例,腎小球濾過率(GFR)為15～38ml/min;行ESWL術(shù)后12例,一側(cè)腎行開放取石手術(shù) 4例。根據(jù)病情,行同期手術(shù)59例(同期組)、分期手術(shù)73例(分期組)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行連續(xù)硬膜外麻醉。同期手術(shù)：患者先取截石位,膀胱鏡或輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管逆行置入 F5～6輸尿管導(dǎo)管至腎盂或結(jié)石處,持續(xù)滴注生理鹽水,建立“人工腎積水”。之后,患者取俯臥位,術(shù)區(qū)墊高,B超引導(dǎo)下 18 G腎穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂,拔出針芯,見尿液流出后再置入導(dǎo)絲,撤出穿刺針,用 12、14、16、18 F塑料筋膜擴(kuò)張器及套疊式金屬擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至 21 F,再推入24 F鏡鞘,置入腎鏡,用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)清除結(jié)石。常規(guī)留置 4.8～6.0 F輸尿管雙J管及14～18 F腎造瘺管。監(jiān)測患者BP、P、R、SpO2。同法行對側(cè)手術(shù)。分期手術(shù)：膀胱鏡下向一側(cè)輸尿管置入導(dǎo)管,行單側(cè)PCNL,方法同上;2周 ～1個月同法實施對側(cè)手術(shù)。術(shù)后 1～2個月膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察項目和指標(biāo) 術(shù)中麻醉次數(shù)、并發(fā)癥、出血量及手術(shù)時間,術(shù)后 1周、1個月、3個月時的 Hb、SCr、GFR,術(shù)后并發(fā)癥、出血量、拔造瘺管時間、住院時間等。術(shù)后 1周、1個月、3個月做雙腎、輸尿管、膀胱B超和雙腎ECT檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用獨(dú)立樣本 t檢驗,計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

同期組順利完成兩側(cè)手術(shù) 53例。1例因第 1側(cè)手術(shù)出血較多(約800 ml)、2例因第2側(cè)手術(shù)出血較多(約700 ml)留置經(jīng)皮腎造瘺管擬行二期取石術(shù);3例因第1側(cè)手術(shù)時間太長(＞2 h),暫停對側(cè)同期手術(shù),改行分期手術(shù)。術(shù)中出血量平均為305.5ml;手術(shù)時間平均為105.3min。3例術(shù)后出血較多,輸血及應(yīng)用止血藥物治療成功 1例,行超選擇介入治療 2例。術(shù)后發(fā)熱 11例,對癥、抗炎治愈。6例有結(jié)石殘留,其中4例結(jié)石直徑＞0.6 cm,輔以ESWL治療,2例予排石藥物治療。結(jié)石清除率為86.4%。術(shù)前16例腎功能不全患者術(shù)后12例SCr恢復(fù)正常、3例穩(wěn)定于 150～350μmol/L、1例行血液透析治療。術(shù)后平均造瘺時間3.2 d,術(shù)后平均住院時間7.5 d。術(shù)后 1個月膀胱鏡下同時拔除輸尿管內(nèi)雙J管。

分期組順利完成分期手術(shù) 69例。2例因第 1次(左側(cè))手術(shù)出血較多(約850ml)、2例因第2次(右側(cè))手術(shù)出血較多(約650 ml)留置經(jīng)皮腎造瘺管擬行二期取石術(shù)。術(shù)中出血量平均298.4ml;手術(shù)時間平均110.9min。術(shù)后出血2例,予輸血及止血藥物治療成功 1例,行超選擇介入治療1例。術(shù)后發(fā)熱12例、尿漏1例,均保守治愈。10例有殘留結(jié)石,8例直徑＞0.6 cm者輔以ESWL治療,2例直徑≤0.6 cm者予排石藥物治療。結(jié)石清除率為86.3%。術(shù)前腎功能不全的15例,術(shù)后12例SCr恢復(fù)正常、2例穩(wěn)定于120～310μmol/L、1例行血液透析治療。術(shù)后平均造瘺時間6.1 d,平均住院時間13.2 d。術(shù)后2個月同時或先后拔除輸尿管內(nèi)雙J管。

兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)如出血量、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥情況相比,P均 ＞0.05;術(shù)后1周、1個月SCr和GFR比較見表1、2。同期組、分期組術(shù)后平均住院時間、麻醉次數(shù)(1、2次)、平均造瘺時間相比,P均＜0.01。

表1 兩組總腎功能不全者術(shù)前術(shù)后SCr比較(μm ol/L,±s)

表1 兩組總腎功能不全者術(shù)前術(shù)后SCr比較(μm ol/L,±s)

注：與分期組相比,＊P＜0.01

組別n SCr術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個月同期組 16 133.4±21.7 149.9±24.1 88.7±15.3＊ 82.3±12.7＊分期組 15 128.6±30.3 136.3±30.1 111.2±25.6 96.1±14.9

表2 兩組分腎功能不全者術(shù)前術(shù)后GFR比較(m l/m in,±s)

表2 兩組分腎功能不全者術(shù)前術(shù)后GFR比較(m l/m in,±s)

注：與分期組相比,＊P＜0.01

組別 n GFR術(shù)前1 d先術(shù)側(cè) 后術(shù)側(cè)術(shù)后1周先術(shù)側(cè) 后術(shù)側(cè)術(shù)后1個月先術(shù)側(cè) 后術(shù)側(cè)同期組 11 20.1±4.5 24.8±4.9 36.0±4.9 39.3±5.3＊ 42.1±5.9 44.7±6.1＊分期組 13 18.9±3.7 23.4±3.9 35.2±4.8 31.2±4.1 40.6±5.5 37.7±4.7

3 討論

本觀察發(fā)現(xiàn),與分期手術(shù)相比,sbPCNL只需1次麻醉,避免了患者二次手術(shù)的痛苦,住院時間短。

根據(jù)“腎臟對抗平衡理論”[1],對雙側(cè)梗阻腎功能衰竭患者,當(dāng)一側(cè)梗阻解除,對側(cè)腎功能代償能力減退甚至喪失,而雙側(cè)同時解除梗阻,有利于雙腎功能同時恢復(fù)。本觀察發(fā)現(xiàn),分期手術(shù)者后術(shù)側(cè)GFR先受損而后再緩慢好轉(zhuǎn)。因此,為了最大限度地保護(hù)雙腎功能,最理想的方法應(yīng)該是同時解除雙側(cè)上尿路梗阻。Holman等[2]研究發(fā)現(xiàn),sbPCNL術(shù)后12.2%的患者腎功能改善＞20%,8%的患者腎功能減退暫時性加重,僅 4%的患者腎功能進(jìn)一步惡化。Handa等[3]也認(rèn)為,sbPCNL沒有造成腎功能的損害,反而有利于雙腎功能的改善。

sbPCNL的并發(fā)癥有以下幾方面：①出血：術(shù)中較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時終止手術(shù);腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腎臟血管變異,也易造成術(shù)中出血。術(shù)后出血多是引流管和支架管刺激或碎石損傷黏膜所致,適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩?如不緩解甚至加重,可夾閉造瘺管壓迫止血;繼發(fā)或遲發(fā)出血多發(fā)生于術(shù)后8～12 d,除對癥用藥外,應(yīng)立即在 B超引導(dǎo)下重新穿刺引流,有時需要行腎動脈超選擇栓塞止血。雙側(cè)腎結(jié)石同時梗阻者,多伴有腎功能不全、凝血機(jī)制障礙,術(shù)前應(yīng)充分評估,盡早血液透析或僅做經(jīng)皮腎穿刺置管引流術(shù)。徐桂彬等[4]認(rèn)為,當(dāng)出現(xiàn)出血等并發(fā)癥時應(yīng)及時改行分期手術(shù)。Williams等[5]認(rèn)為,同期sbPCNL出血量并不多于分期手術(shù),出血量與穿刺通道數(shù)量有關(guān)。我們成功建立了單通道,同期手術(shù)與分期手術(shù)者平均出血量相近。結(jié)石負(fù)荷過大者,手術(shù)難度加大,手術(shù)時間延長,出血量也可能隨之增加,這是同期sbPCNL改行分期手術(shù)的客觀原因。②損傷：術(shù)中損傷多發(fā)生于穿刺和取石過程中,也是出血的主要原因。我們采用超聲引導(dǎo)穿刺,定位較準(zhǔn)確,穿刺時盡量從腋后線后背側(cè)入針,以避免損傷腸管、胸膜、肝脾等臟器;入針和擴(kuò)張寧淺勿深,防止腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷。本組術(shù)中取石時,用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石,對于質(zhì)地較硬、直徑較大者,采取“蠶食法”碎石,盡量讓結(jié)石光滑面朝向腎實質(zhì),以減輕對腎臟的損傷。

[1]蔣志強(qiáng),蔣先鎮(zhèn),何樂業(yè),等.雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)處理原則的探討(附53例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(12)：727-728.

[2]Holman E,Salah MA,Toth C.Comparison of 150 simultaneousbilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotom ies[J].JEndourol,2002,16(1)：33-36.

[3]Handa RK,Johnson CD,Connors BA,etal.Renal functional effects of simultaneous bilateral single-tract percutaneous access in pigs[J]. BJU Int,2010,105(1)：125-128.

[4]徐桂彬,李遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7)：456-459.

[5]W illiams SK,Hoenig DM.Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy[J].JEndourol,2009,23(10)：1707-1712.