文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 杜 濤 何 曉

在漫長(zhǎng)的科學(xué)發(fā)展史上，總是會(huì)有一些情理之中、意外之外的收獲叫人驚喜，醫(yī)藥科學(xué)也不例外——手術(shù)治療糖尿病就是其中的一例。眾所周知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，在各種治療方法不斷被推陳出新的過程中，多學(xué)科協(xié)作已經(jīng)越來越廣泛。10 月22 日在北京國(guó)際會(huì)議中心召開的“2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議”上，來自相關(guān)領(lǐng)域的30 多位權(quán)威專家及320 余名與會(huì)代表圍繞會(huì)議主題進(jìn)行了廣泛探討，其中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鐘歷勇教授在他的專場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告中，提出了“術(shù)前篩查與術(shù)后管理”中的規(guī)范管理與多學(xué)科協(xié)作問題，引起了與會(huì)專家和代表的高度關(guān)注。就此話題，本刊記者采訪了鐘歷勇教授。

規(guī)范是發(fā)展的前提

據(jù)記者了解，早在20 世紀(jì)50 年代，外科專家在給肥胖病患者實(shí)施減肥手術(shù)后就發(fā)現(xiàn)，患者的2 型糖尿病在術(shù)后竟有了比較明顯的改善。不過，在當(dāng)時(shí)，這個(gè)現(xiàn)象并沒有引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注，只有極少數(shù)專家鍥而不舍地繼續(xù)跟蹤那些手術(shù)后胰島素使用量明顯減少的患者。終于，在1998 年，這個(gè)事實(shí)被權(quán)威學(xué)術(shù)期刊Annals of Surgery 雜志報(bào)道，隨后，逐漸被學(xué)術(shù)界重視。2008 年，國(guó)際糖尿病會(huì)議和歐洲糖尿病會(huì)議相繼在新西蘭惠靈頓和意大利羅馬召開，在這次會(huì)議上，“手術(shù)治療肥胖的2 型糖尿病”成為另一個(gè)可能的臨床治療路徑。2011 年3 月，在美國(guó)紐約召開的第二屆國(guó)際2 型糖尿病介入治療大會(huì)上，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）首次發(fā)表聲明，認(rèn)為胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可適用于治療肥胖的2 型糖尿病患者，并可減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。今年4 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》。

“‘手術(shù)治療糖尿病迫切需要規(guī)范并建立療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)’，這個(gè)觀點(diǎn)，是宋茂民教授在剛剛結(jié)束的‘2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議’上提出的，我非常贊成！”據(jù)記者了解，鐘歷勇教授在業(yè)界一向以治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)著稱，果然，采訪一開始，他就首先從宋茂民教授的倡議切入，直接談起了手術(shù)治療糖尿病的“規(guī)范”問題。他認(rèn)為，這次會(huì)議“交流、規(guī)范、協(xié)作、發(fā)展”的主題對(duì)于手術(shù)治療糖尿病而言，非常恰當(dāng)——通過交流，達(dá)成共識(shí)，形成規(guī)范，然后共同努力，更好地為臨床服務(wù)，以達(dá)到學(xué)科發(fā)展的目的。

另據(jù)記者了解，近幾年，鐘歷勇教授的研究方向主要是鞍區(qū)疾病與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫、糖尿病缺血性卒中的神經(jīng)內(nèi)分泌保護(hù)機(jī)制。他依托首都醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院等研究平臺(tái)和神經(jīng)科學(xué)優(yōu)勢(shì)，一方面開展下丘腦－垂體－靶腺等經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)與臨床研究工作，開展缺血性卒中應(yīng)激性高血糖的胰島素強(qiáng)化治療及神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的基礎(chǔ)與臨床工作；另一方面以糖尿病腦血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)病變?yōu)榻Y(jié)合點(diǎn)，探索糖尿病腦血管并發(fā)癥的糖代謝控制相關(guān)診療方案，開展糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)與臨床研究工作，發(fā)展成為其所在科室的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，并取得了豐碩的學(xué)術(shù)成就；其中有關(guān)褪黑素與糖尿病神經(jīng)內(nèi)分泌保護(hù)機(jī)制的研究論著，不僅在Exp.and Clin.Endocrinology & Diabetes,中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國(guó)免疫學(xué)雜志、內(nèi)科急危重癥雜志等國(guó)內(nèi)外核心刊物和SCI收錄雜志發(fā)表，還分別在美國(guó)ADA 第62屆科學(xué)年會(huì)、43 屆EASD 年會(huì)和IDF 西太平洋地區(qū)第5 屆年會(huì)等國(guó)際會(huì)議上交流。

正是因?yàn)殚L(zhǎng)期以來致力于探索并開展糖尿病慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)與臨床研究工作，所以，鐘歷勇教授十分重視這次“2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議”上的各類相關(guān)話題，并明確提出，“雖然代謝手術(shù)可作為治療肥胖2 型糖尿病的臨床手段之一，但不可忽視的是，在選擇手術(shù)適應(yīng)證、保障手術(shù)安全性、長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪與療效評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持以及醫(yī)學(xué)倫理管理等方面，我國(guó)目前的情況卻不容樂觀，還存在許多問題，在這方面做得沒有發(fā)達(dá)國(guó)家那么規(guī)范?！彼裕麍?jiān)定地認(rèn)為，手術(shù)治療糖尿病仍然是一門十分年輕的醫(yī)療技術(shù)，需要不斷的探索與提高?！霸鯓邮勾x手術(shù)治療更加規(guī)范，怎樣在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上更好地為臨床服務(wù)，是目前必須重視的問題?！彼麖?qiáng)調(diào)說。

內(nèi)科治療仍然是2型糖尿病治療的主要臨床路徑

鐘歷勇教授早年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)，分 別 于1985 年、1991 年、1996 年 獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士、碩士、博士學(xué)位，曾任東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室副主任、香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理系研究員，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，兼任首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)系副主任，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌與代謝病的本科與研究生教育工作。此外，鐘歷勇教授還兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)第8 屆全國(guó)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)與糖尿病學(xué)分會(huì)委員等學(xué)術(shù)團(tuán)體職務(wù)。

通過這些資料可以看出，鐘歷勇教授在內(nèi)分泌學(xué)術(shù)領(lǐng)域，扎扎實(shí)實(shí)地學(xué)習(xí)、研究了幾十年。緣于此，作為一名內(nèi)分泌學(xué)臨床專家，他在“2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議”上，圍繞“代謝手術(shù)治療肥胖2 型糖尿病的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后管理”所談?wù)摰?，自然大都和?nèi)分泌學(xué)科有關(guān)，并嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣J(rèn)為：“內(nèi)科治療仍然是2 型糖尿病治療的基礎(chǔ)”。

采訪中，在深入論述這個(gè)觀點(diǎn)之前，這位首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，首先和記者談到了他所在的科室。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科是國(guó)家臨床藥物試驗(yàn)基地（內(nèi)分泌與代謝病）、內(nèi)科專科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地、北京市糖尿病專業(yè)護(hù)師健康教育培訓(xùn)基地，年門診量逾7 萬人次，主要病種是糖尿病、甲狀腺疾病和下丘腦－垂體－靶腺疾病。所以，他們充分利用該院在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)和豐富的醫(yī)療資源，建立了以內(nèi)分泌科為主體的神經(jīng)內(nèi)分泌康復(fù)診療體系，完善下丘腦－垂體－靶腺軸疾病的神經(jīng)內(nèi)分泌康復(fù)臨床診療路徑。目前，他們開展有多項(xiàng)圍繞和糖尿病學(xué)與神經(jīng)科學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究課題，其中 “高血糖對(duì)卒中預(yù)后影響的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制研究”已獲初步結(jié)果；“不同血糖水平對(duì)海馬、下丘腦－垂體－腎上腺軸11β-HSD1 與PPAR-γ表達(dá)影響”的基礎(chǔ)研究已完成，正擬申報(bào)新的上級(jí)課題；針對(duì)鞍區(qū)疾病的“成人生長(zhǎng)激素缺乏癥”和“垂體TSH 腺瘤圍手術(shù)期的內(nèi)分泌學(xué)治療”的臨床研究也已相繼啟動(dòng)……

“正如一些有遠(yuǎn)見和學(xué)識(shí)的外科專家所說，手術(shù)治療糖尿病還是一個(gè)新的、尚待探索的領(lǐng)域，許多規(guī)范和療效標(biāo)準(zhǔn)尚需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶?、多中心臨床循證醫(yī)學(xué)研究加以完善，需要以內(nèi)科為主的多學(xué)科協(xié)作?！苯榻B了他們科室的上述情況后，鐘歷勇教授把話題轉(zhuǎn)移到了手術(shù)治療糖尿病上，“大量的臨床研究已經(jīng)證明，并不是所有的2 型糖尿病患者都適合手術(shù)治療。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，術(shù)前篩查并嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，就顯得十分重要。”

鐘歷勇教授認(rèn)為，手術(shù)治療2 型糖尿病，首先必須由內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行明確的病因?qū)W診斷，其中包括采集相關(guān)的臨床資料，了解患者有沒有意向選擇手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證，初步確認(rèn)擬進(jìn)行手術(shù)治療的患者。這些患者被收入內(nèi)分泌科住院部以后，需要具有內(nèi)分泌專業(yè)背景的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查：如術(shù)前常規(guī)檢查、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素C 肽釋放試驗(yàn)、慢性并發(fā)癥篩查、腸促胰素的測(cè)定等等，以確保及術(shù)前評(píng)估，并制訂詳細(xì)的術(shù)前2 型糖尿病治療方案，其具體內(nèi)容包括：第一，要對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育，由糖尿病專業(yè)護(hù)士向患者講解糖尿病健康方面的知識(shí)；第二，要為患者制定飲食處方，即根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)量等，指導(dǎo)患者在飲食方面配合治療；第三，要為患者制定運(yùn)動(dòng)處方，即根據(jù)患者的年齡、心、肺、腦功能、肢體活動(dòng)能力及慢性并發(fā)癥情況，指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)方面配合治療；第四，要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)以及每日空腹及三餐后2 h 末梢全血血糖水平測(cè)定；第五，圍手術(shù)期停用口服降糖藥，改為胰島素強(qiáng)化治療。最后，在進(jìn)食規(guī)律、胰島素劑量無調(diào)整前提下，空腹血糖＜8mmol/L，餐后血糖2h ＜10mmol/L，且無低血糖發(fā)生達(dá)2 日以上，再次審核符合代謝手術(shù)適應(yīng)證，簽署知情同意書后轉(zhuǎn)到普通外科進(jìn)行手術(shù)治療。

“所以，”鐘歷勇教授很嚴(yán)肅地說，“雖然手術(shù)治療為肥胖的2 型糖尿病患者帶來了新的治療手段，但是內(nèi)科學(xué)治療仍然是2 型糖尿病治療的基礎(chǔ)，并應(yīng)貫穿于整個(gè)治療的始終……”

多學(xué)科協(xié)作不容忽視

鐘歷勇教授用了“始終”這兩個(gè)字，既然是“始”和“終”，那么，就不僅僅包括術(shù)前的“始”，還應(yīng)包括術(shù)后的“終”。鐘歷勇教授認(rèn)為，在外科按照相應(yīng)的規(guī)范和患者的個(gè)體病情進(jìn)行手術(shù)治療后，且恢復(fù)順利、切口拆線的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌病房。在術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪與健康管理這個(gè)階段，仍需要由內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行密切的血糖監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者的飲食與生活方式，及時(shí)調(diào)整患者的胰島素使用劑量。如果患者的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，可以遞減胰島素的劑量，直到停用胰島素。同時(shí)，在手術(shù)一周到兩周后，還要進(jìn)行相關(guān)常規(guī)檢查，測(cè)定相關(guān)胃腸激素。如果患者外科情況穩(wěn)定、恢復(fù)良好，空腹血糖＜8mmol/l,餐后2h血糖＜10mmol，無低血糖發(fā)生，亦即血糖控制平穩(wěn)，就可以在接受糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后出院了。

“不過，患者雖然出院了，對(duì)他們的隨訪評(píng)估卻仍需要繼續(xù)維持終身。這樣不僅可以監(jiān)控患者術(shù)后的恢復(fù)情況，也能為臨床研究積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)?！辩姎v勇教授之后還談到了具體的隨訪內(nèi)容，如患者術(shù)后1 個(gè)月，要隨訪評(píng)估治療效果，然后調(diào)整胰島素劑量，并記錄治療方案；術(shù)后3 個(gè)月，要隨訪評(píng)估治療效果，調(diào)整胰島素劑量、記錄治療方案，還要復(fù)查糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、血漿白蛋白、血常規(guī)、血壓、空腹血糖、餐后2h 血糖、空腹C 肽、空腹胰島素、GLP-1、腰圍、臀圍、體重，并再次進(jìn)行糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)……

“這種隨訪，也應(yīng)是多學(xué)科進(jìn)行。”對(duì)于代謝手術(shù)的術(shù)后管理，鐘歷勇教授強(qiáng)調(diào)，“不僅僅普通外科、內(nèi)分泌科門診隨診，還應(yīng)包括健康教育、營(yíng)養(yǎng)學(xué)支持等內(nèi)容。因?yàn)榛颊弑粚?shí)施了代謝手術(shù)后，需要熟悉專業(yè)知識(shí)的普外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師以及健康教育護(hù)理師終身長(zhǎng)期隨診，并對(duì)患者提供相關(guān)糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與健康管理支持。”

采訪到最后，鐘歷勇教授歸納性地強(qiáng)調(diào)了兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：在手術(shù)治療肥胖的2 型糖尿病過程中，多學(xué)科協(xié)作是不容忽視的；對(duì)于患者的隨診，應(yīng)該維持終身。只有這樣，才能保證外科手術(shù)治療2 型糖尿病的臨床療效，為患者的生命健康提供更大限度的保障與服務(wù)。