江海亮,林 陽,潘劍成,張宗明,賀立新

（解放軍第一八一醫(yī)院脊柱外科,廣西桂林541002）

1 臨床資料

患者,男,20歲,因“雙下肢無力,右下肢麻木21h”于2009年12月18日入本院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咦栽V2009年12月18日因腹痛至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診,當(dāng)時(shí)無腹瀉及惡心嘔吐癥狀,雙下肢無力,行走困難,繼之出現(xiàn)右下肢麻木由下肢向腹部發(fā)展,右側(cè)上腹部也出現(xiàn)麻木感,無發(fā)熱及抽搐,行頭顱CT檢查未見異常。起病至入院未解大小便,門診考慮“脊髓炎”收入本院神經(jīng)內(nèi)科。查體：體溫為36.3℃,脈搏為90次/分,呼吸為20次/分,血壓為160/90mm Hg,心、肺、腹檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。?？魄闆r：雙乳頭水平下方約3cm處以下軀干及雙下肢皮膚痛觸溫及位置覺減退,雙下肢肌力0級(jí),肌張力低,雙側(cè)上、中、下腹壁反射,提睪反射及雙膝踝反射消失。肛門指檢：肛門括約肌無自主收縮,病理反射未引出,既往史,家族史無特殊。入院后行胸椎MRI提示胸5～7椎管內(nèi),硬膜外占位。診斷“胸椎管腫瘤”,于2009年12月19日轉(zhuǎn)脊柱外科,在全麻下行胸椎管探查減壓,血腫清除術(shù),術(shù)中見胸5～7椎管內(nèi)硬膜外血腫約15mL,為暗黑色血凝塊,硬膜囊受壓,搏動(dòng)消失。術(shù)后臥床休息,予抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及支持治療,并配合高氧血治療。MRI檢測：患者發(fā)病后超過24h,不足48h,MRI顯示T2加權(quán)像椎內(nèi)條索狀占位影,信號(hào)中等稍強(qiáng)于脊髓信號(hào),占位內(nèi)部信號(hào)不均勻,占位有沿椎管向上下方發(fā)展的趨勢,脊髓明顯受壓,見圖1。2009年12月31日出院,出院時(shí)感覺平面下降至雙肋弓水平以下軀干,雙下肢皮膚痛觸溫及位置覺減退,雙下肢肌力0級(jí)。

圖1 脊椎MRI

2 討論

自發(fā)性脊椎管內(nèi)硬膜外血腫（spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH）在臨床上較為少見,發(fā)病率約為0.1/100000,占椎管病變的0.3%～0.9%[1]。SSEH目前病因仍不明確。目前認(rèn)為與高血壓、輕微外傷、白血病浸潤、抗凝治療、椎間盤突出及血管畸形有關(guān),但相當(dāng)數(shù)量病例,即使手術(shù)也始終找不到病因[2]。有作者認(rèn)為高血壓和凝血病是誘因,Beatty和Winston[3]認(rèn)為硬膜上小血管的破裂導(dǎo)致自發(fā)性出血。Cooper[4]認(rèn)為突然增大的腹腔和胸腔內(nèi)壓的壓力傳到椎旁靜脈叢,而椎管內(nèi)靜脈叢無靜脈瓣,當(dāng)靜脈壓突然增高時(shí)極易造成血管破裂出血。本患者為青壯年男性,無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,以腹痛為首發(fā)癥狀,可能與交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān),臨床中發(fā)現(xiàn)有大量脊柱病因引起消化性疾病的臨床報(bào)道[5-6],但脊柱引起的消化系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)研究很少,其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。目前中國MRI未普及到縣級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院,成像清晰度,分辨率亦各不相同。本患者未行CT檢查,如為血腫CT值應(yīng)為50～80Hz,本患者起病后迅速出現(xiàn)截癱癥狀,神經(jīng)癥發(fā)展迅速,此前無雙下肢麻木等神經(jīng)癥狀,這點(diǎn)與椎管腫瘤一般為慢性起病有所區(qū)別。發(fā)病后手術(shù)時(shí)間越早,病程越短,神經(jīng)功能恢復(fù)越好[7-8]。故本病應(yīng)急診手術(shù),爭分奪秒,否則脊髓將受壓,變性,致不可逆損傷,此點(diǎn)與椎管腫瘤慢性壓迫脊髓神經(jīng)有一定不同。

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