陳 彬,傅 強(qiáng),靳 文

（1.福建省龍巖市第一醫(yī)院老年病科 364000；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科,廣州510282）

高血壓是慢性腎臟?。╟hronic kidneyg disease,CKD）常見(jiàn)的重要并發(fā)癥,在慢性腎功能衰竭終末期約80%患者血壓升高[1]。高血壓既可加速慢性腎臟病進(jìn)展,促進(jìn)腎功能惡化,又是慢性腎功能衰竭終末期患者并發(fā)心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。有效控制高血壓是改善慢性腎功能衰竭終末期患者預(yù)后的關(guān)鍵措施之一[2]。長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑不僅降壓作用迅速、穩(wěn)定,且在腎功能衰竭終末期及透析階段無(wú)需調(diào)整劑量。本研究通過(guò)觀察苯磺酸左旋氨氯地平（lamlodipine）、氨氯地平（amlodipine）兩種鈣離子拮抗劑對(duì)老年慢性腎功能衰竭終末期高血壓的療效,為苯磺酸左旋氨氯地平在老年慢性腎功能衰竭終末期高血壓人群中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2009年11月在福建省龍巖市第一醫(yī)院老年病科、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科住院及門(mén)診常規(guī)行血液透析治療的老年（65～80歲）慢性腎功能衰竭終末期高血壓患者92例,隨機(jī)分為左旋氨氯地平組（n=46,口服左旋氨氯地平,2.5mg/d）、氨氯地平組（n=46,口服氨氯地平，5mg/d）。給藥治療前以及治療后兩周后進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、診室偶測(cè)血壓,記錄藥物治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng),如頭痛、疲倦、惡心、腹痛、嗜睡、水腫、潮紅、心悸等。同時(shí)患者符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24h均小于或等于130/80mm Hg,白天大于或等于135/85mm Hg,夜間大于或等于125/75mm Hg；診室偶測(cè)血壓收縮壓大于或等于140mm Hg和（或）舒張壓大于或等于90mm Hg；未用或停用二氫嘧啶類(lèi)鈣離子拮抗劑大于或等于兩周；排除腦血管疾病、冠心病、周?chē)芗膊?、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用無(wú)創(chuàng)攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)PMI公司-5000A型）。受試者均檢測(cè)右上臂血壓,每隔30min自動(dòng)充氣測(cè)壓1次。記錄并儲(chǔ)存收縮壓、舒張壓及心率值。另囑受試者自動(dòng)測(cè)試時(shí),右上肢保持靜止?fàn)顟B(tài)。

1.2.2 診室偶測(cè)血壓 受試者于安靜狀態(tài)下在上午08：00～09：00時(shí)行左上肢血壓檢測(cè),應(yīng)相隔2min重復(fù)測(cè)量,以2次讀數(shù)平均值為準(zhǔn),若 2次測(cè)量收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mm Hg,應(yīng)再次測(cè)量,并取3次讀數(shù)的平均值。

1.2.3 非杓型高血壓的檢測(cè) 以夜間血壓下降百分率小于10%視為血壓晝夜節(jié)律異常,即非杓型血壓。根據(jù)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果,分別于治療前、后檢測(cè)兩組患者中非杓型高血壓的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓病史、高血脂、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、心肌梗死病史、口服β-受體阻斷劑、血管緊張素還原酶（ACE）抑制劑、他汀類(lèi)藥物,以及透析時(shí)間、每周透析時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

2.2 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者24h動(dòng)態(tài)血壓及診室偶測(cè)血壓的影響 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與診室偶測(cè)血壓均提示治療前、后左旋氨氯地平與氨氯地平均能顯著降低患者24h收縮壓、24h舒張壓、白天收縮壓、白天舒張壓、夜晚收縮壓、夜晚舒張壓、診室偶測(cè)收縮壓、診室偶測(cè)舒張壓等（P＜0.05）,但兩種藥物對(duì)患者心率影響均不明顯（P＞0.05）,見(jiàn)表2。

2.3 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者血壓晝夜節(jié)律變化的影響 左旋氨氯地平與氨氯地平均能明顯改善患者血壓晝夜節(jié)律變化（P＜0.05）,且兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）,見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 左旋氨氯地平組眩暈、心悸、面色潮紅等不良反應(yīng)明顯少于氨氯地平組,見(jiàn)表4。

2.5 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者血尿素氮、血肌酐的影響給藥前兩組患者血尿素氮、血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者血尿素氮、血肌酐的影響差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表5。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者24h動(dòng)態(tài)血壓及診室偶測(cè)血壓的影響（n=46）

表3 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者血壓晝夜節(jié)律變化的影響（n=46）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

表5 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者血尿素氮、血肌酐的影響（±s）

表5 左旋氨氯地平、氨氯地平對(duì)患者血尿素氮、血肌酐的影響（±s）

檢測(cè)指標(biāo) 左旋氨氯地平組（n=46）治療前 治療后氨氯地平組（n=46）治療前 治療后血尿素氮（mmol/L） 19.07±6.15 18.46±5.63 20.98±6.79 18.84±7.86血肌酐（μ mol/L） 421.10±127.9417.20±146.5 419.50±122.8419.10±149.3

3 討論

本研究結(jié)果顯示左旋氨氯地平與氨氯地平降壓效果類(lèi)似,均能顯著降低患者24h收縮壓、24h舒張壓、白天收縮壓、白天舒張壓、夜晚收縮壓、夜晚舒張壓等（P＜0.05）,以及診室偶測(cè)血壓（P＜0.05）；左旋氨氯地平引起的不良反應(yīng)明顯少于氨氯地平。

有研究證實(shí)高血壓是腎功能惡化的危險(xiǎn)因素之一,腎臟病飲食調(diào)整研究（MDRD）證實(shí)在CKD患者中,血壓越高,腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate,GFR）下降越快[3]。在慢性腎功能衰竭終末期約80%患者血壓升高。大量臨床證據(jù)也表明CKD可以加速動(dòng)脈粥樣硬化、心肌疾病、瓣膜疾病進(jìn)展以及心律失常的發(fā)生[4-6]。國(guó)際高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估、治療第7次會(huì)議明確指出CKD是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。調(diào)控血壓不僅是CKD治療的重要措施,也是預(yù)防CKD特別是慢性腎功能衰竭終末期并發(fā)心血管疾病的關(guān)鍵措施之一[8]。多數(shù)慢性腎功能衰竭終末期患者需要服用3種或3種以上降壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓[9]。長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑不僅降壓作用迅速、穩(wěn)定,且因其由肝臟代謝,不受患者腎動(dòng)能影響,在腎功能衰竭終末期及透析階段無(wú)需調(diào)整劑量,已廣泛用于CKD及慢性腎功能衰竭終末期患者的降壓治療[10]。

24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可有效反映血壓水平、血壓變異性以及血壓晝夜節(jié)律,有助于評(píng)估降壓效果,指導(dǎo)臨床治療。有研究證實(shí)非杓型高血壓多見(jiàn)于嚴(yán)重高血壓、慢性腎功能衰竭性高血壓,以及老年人,與心、腦、腎等靶器官損傷關(guān)系密切,改善非杓型高血壓有助于減輕靶器官損傷[11]。長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑不僅能夠迅速有效降壓,還可有效改善非杓型高血壓,減少高血壓引起的靶器官損害[12-13]。新一代長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑——左旋氨氯地平是去除無(wú)藥理活性且毒性較大的右旋部分后的氨氯地平的藥理活性部分[14],其藥效是氨氯地平的兩倍,并且臨床應(yīng)用安全性也較氨氯地平進(jìn)一步提高。近年來(lái)隨著左旋氨氯地平在臨床的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)其除具有直接擴(kuò)張血管降血壓作用外,尚有多種其他作用,如改善內(nèi)皮功能[15]、逆轉(zhuǎn)左室肥厚[16]、改善高血壓患者胰島素抵抗和減少尿蛋白等[16-18]。本研究結(jié)果顯示2.5mg左旋氨氯地平與5mg氨氯地平具有相同的降壓療效,且左旋氨氯地平引起的不良反應(yīng)較少。

在今后研究中,將深入觀察左旋氨氯地平減輕靶器官損害作用是否與其改善非杓型高血壓相關(guān)。

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