龍 鼎,喻 莉,張遠(yuǎn)超,楊軍輝

（湖北省武漢市中心醫(yī)院ICU 430000）

感染性休克（septic shock）是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的臨床綜合征,是ICU中危重患者死亡的主要原因[1]。感染性休克集束化治療是按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南,將一組治療感染性休克方法捆綁在一起的治療套餐[2-3]。本院自2006年起,對感染性休克采用集束化治療。本研究對集束化治療和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療的結(jié)果進(jìn)行比較,評估集束化治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2008年12月住院的150例感染性休克患者,其年齡均大于或等于18歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）大于或等于12分；診斷均符合2001年“國際膿毒癥定義”大會修訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]。按接受治療的手段將患者分為兩組：治療組為2006年1月至2008年12月接受早期集束化治療的80例患者；對照組為2004年1月至2005年12月接受傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療的70例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕產(chǎn)婦；（2）伴有心肌梗死或急性冠脈綜合征；（3）轉(zhuǎn)入ICU后24h內(nèi)死亡或不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；（4）靜脈導(dǎo)管禁忌證。

1.2 方法 治療組：結(jié)合患者的不同情況及基礎(chǔ)疾病,按照指南要求,采取6～24h集束化治療[5]。（1）血乳酸測定：低血壓或乳酸大于4mmol/L者立即給予液體復(fù)蘇,達(dá)到早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）,維持平均動脈壓（M AP）≥65mm Hg,中心靜脈壓（CVP）≥8～12mm Hg,尿量大于0.5mL·kg-1·h-1和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%,同時輸入紅細(xì)胞,使紅細(xì)胞壓積（HCT）＞30%；如充分?jǐn)U容后低血壓不能糾正者加用血管活性藥物多巴胺或去甲腎上腺素,心功能不全時加用多巴酚丁胺。（2）廣譜抗生素的使用：入住ICU 1h內(nèi),經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜及聯(lián)合抗生素；保持感染灶引流通暢,在使用前留取多個、多處標(biāo)本送檢病原體,以提供調(diào)整抗生素的依據(jù)。（3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：不能糾正低血壓時加用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200～300mg/d或甲潑尼松龍1mg·kg-1·h-1）。（4）強(qiáng)化胰島素治療：控制血糖在6.1～8.3mmol/L。（5）機(jī)械通氣治療：限制平臺壓小于或等于30mm Hg。對照組：按傳統(tǒng)方法治療,僅按照達(dá)到MAP≥65mm Hg、CVP 8～12mm Hg、尿量大于或等于0.5mL·kg-1·h-1等復(fù)蘇終點(diǎn)進(jìn)行復(fù)蘇,如無法達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),加用血管活性藥物以求達(dá)到以上目標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 入ICU時患者的APACHEⅡ評分和序貫性器官衰評分（SOFA,即SOFA0）[6],住院期間最高SOFA（SOFAmax,各個器官最差評分的總和即為最高SOFA）,SOFA差值（SOFAΔ）SOFAΔ=SOFAmax-SOFA0,并紀(jì)錄患者住院28d的病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)以±s表示,采用t檢驗(yàn),病死率的比較采取χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在性別、年齡、入ICU時的APACHEⅡ評分和SOFA0等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

2.2 兩組患者住院28d病死率比較 治療組死亡32例,病死率為45.7%；對照組死亡46例,病死率為57.5%。治療組患者病死率明顯低于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者基本資料及病死率比較

2.3 兩組患者多器官功能不全綜合征（MODS）嚴(yán)重程度比較

150例感染性休克患者入ICU時已發(fā)生或入ICU后發(fā)生MODS者共128例,其中治療組65例,對照組63例。治療組的SOFAmax、SOFAΔ和器官衰竭數(shù)目均明顯低于對照組（P＜0.05）,說明對照組發(fā)生的MODS明顯重于治療組,見表2。

表2 兩組中MODS患者的嚴(yán)重程度比較（±s）

表2 兩組中MODS患者的嚴(yán)重程度比較（±s）

組別 n SOFAmax（分） SOFAΔ（分） 器官衰竭數(shù)目（個）治療組 65 8.53±2.38 2.91±2.52 2.58±0.75對照組 63 12.24±3.25 6.38±2.82 3.71±1.12

3 討論

近年來抗感染治療和器官功能支持取得了長足的進(jìn)步,但感染性休克的病死率仍居高不下,尤其是患者出現(xiàn)MODS后治療效果差,而且隨著受累器官的增加,病死率顯著增加[7]。本研究中,治療組患者發(fā)生MODS的嚴(yán)重程度、器官衰竭的數(shù)目和28d的病死率均明顯低于對照組。這與Natanson和Danner[8]研究相吻合。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)M AP、CVP及尿量為參照指標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇,但Rady和Rivers[9]觀察發(fā)現(xiàn)即使已經(jīng)恢復(fù)了患者的正常生命體征,但組織灌注依舊不足。集束化治療能使研究者更早發(fā)現(xiàn)生命體征穩(wěn)定時組織缺氧的患者,從而在疾病轉(zhuǎn)歸的黃金時段給予復(fù)蘇,早期改善氧供氧耗的失衡,避免MODS的發(fā)生或進(jìn)一步的加重,降低患者的病死率。早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素也是至關(guān)重要的。Kumar等[10]研究發(fā)現(xiàn),在感染性休克患者中隨著使用抗生素時間的延遲,病死率明顯上升。秦麗和張元榮[11]研究證實(shí)早期應(yīng)用抗生素降階梯治療既可防止病情迅速惡化,又可避免細(xì)菌耐藥。本研究在入住ICU 1h內(nèi)使用廣譜抗生素,這也是病死率明顯降低的原因。

傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療中糖皮質(zhì)激素的使用沒有規(guī)范化,血糖的控制沒有明確目標(biāo)。而近年來發(fā)現(xiàn)對相對腎上腺皮質(zhì)功能不全和依賴升壓藥的感染性休克患者應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素,能改善血流動力學(xué),提高存活率[12]。Vanden-Berghe等[13]和Vanden-Berghe等[14]證實(shí)強(qiáng)化胰島素治療已獲得明確的效果,嚴(yán)格控制血糖可明顯改善重癥患者預(yù)后,使機(jī)械通氣時間、ICU治療時間、MODS的發(fā)生率和病死率明顯下降。

綜上所述,早期集束化治療改善了感染性休克患者的預(yù)后,減輕了MODS的嚴(yán)重程度,降低了病死率,也提高了集束化治療的依從性,這也是有效降低感染性休克病死率的關(guān)鍵[15]。

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