陳建英 任文秀

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院 北京 101100)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達(dá)47.1%,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為40.0%,其中22%～29%的DVT病人可能并發(fā)致命性肺栓塞,50%以上病人可導(dǎo)致長期遺留的下肢深靜脈功能不全［1］。因此,深靜脈血栓形成的護(hù)理及治療直接影響手術(shù)效果,我院2007年1月至2008年4月共進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)92例,護(hù)理體會如下。

1 臨床資料

年齡65～98歲,平均年齡74.6歲,股骨頸骨折50例,股骨頭壞死39例,髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例。合并心腦血管疾病16例、高血壓20例、糖尿病28例、前列腺增生10例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例,強(qiáng)直性脊柱炎5例,無合并癥20例,多數(shù)合并多器官疾病。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前評估,加強(qiáng)預(yù)防

要求患者戒煙、戒酒,避免高膽固醇飲食,給予低脂、富含纖維素飲食,適量飲水,保持大便通暢。盡量避免下肢穿刺治療及化驗(yàn)采血［2］。講解發(fā)生DVT的原因及后果,并講解床上活動重要性及方法,協(xié)助患者定時翻身,并在床上主動或被動活動肢體,根據(jù)患者的病情及肌力情況制訂個體化的康復(fù)方案［3］。

2.2 術(shù)后觀察,及早干預(yù)

2.2.1 保持管路通暢 (1)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管,引流袋低于傷口位置,定時擠壓引流管,保證引流通暢;引流液過多時,及時更換引流袋。(2)排尿不暢者,及時給予誘導(dǎo)導(dǎo)尿或保留導(dǎo)尿,確保導(dǎo)尿管引流通暢,以解除腹部壓迫。

2.2.2 下肢血液回流及生命體征的觀察 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危期是術(shù)后24h發(fā)生［4］。(1)術(shù)后認(rèn)真聽取患者主訴,嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況。每1～2天測量雙下肢周徑1次。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹是正?，F(xiàn)象,如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致［5］。(2)術(shù)后6周內(nèi)密切觀察體溫變化,不明原因的低熱應(yīng)警惕血栓形成。(3)做好髖部及會陰部皮膚護(hù)理,腫脹明顯者給予50%的硫酸鎂濕敷,防止局部血腫形成。

2.2.3 盡早活動,促進(jìn)靜脈回流 腿部肌肉存在許多靜脈竇,靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰臥時更易發(fā)生DVT。(1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢保持外展中立位,麻醉作用消失后主動行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動,內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動,10次/h,并輔以下肢肌肉被動按摩,每2～4小時協(xié)助翻身1次。(2)術(shù)后2d(CPM)協(xié)助被動髖膝關(guān)節(jié)伸屈活動,逐漸由被動活動到主動活動,活動度由0～45°,逐漸增加,同時避免屈髖>90°。(3)術(shù)后2d～2周主動行股四頭肌及小腿肌肉收縮活動10次/h。根據(jù)病情,可抬高床頭20～30°,持續(xù)時間不超過30min,以防髖關(guān)節(jié)疲勞。(4)根據(jù)病情鼓勵患者早下地活動,有研究認(rèn)為,早期適量運(yùn)動可減少血管栓塞發(fā)病75%～77%［6］。

2.2.4 預(yù)防性抗凝治療及溶栓治療的護(hù)理 (1)我院采用術(shù)后給予低分子肝素鈉0.4mL皮下注射,1次/d,全麻術(shù)后6h,聯(lián)合麻醉術(shù)后12h開始用藥。低分子肝素在抑制血栓形成的同時很少影響凝血功能。(2)術(shù)后24h應(yīng)密切觀察生命體征,進(jìn)行血常規(guī)及凝血酶原時間測定,適量補(bǔ)膠體液。(3)明確靜脈血栓形成者絕對臥床休息,抬高患肢,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,溶拴治療期間避免突然變換體位,用力咳嗽、排便等,嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢以防血栓脫落,形成肺栓塞。

3 結(jié)果

本組患者6例在2d～2周內(nèi)出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛等癥狀,年齡80～95歲,左患肢3例,右患肢1例,其中同時伴有糖尿病、高血壓、血小板增高病史者1例。經(jīng)B超檢查或下肢深靜脈造影確診后,給予抬高患肢制動、抗凝融栓治療,3例痊愈出院,隨訪6～12個月,未遺瘤后遺癥,1例因肺栓塞死亡,其余88例均無靜脈血栓形成。

4 護(hù)理體會

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大,患者多為高齡,合并癥多,必須加強(qiáng)對高危患者的術(shù)前評估、術(shù)后觀察及康復(fù)指導(dǎo),早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn),早治療,才能減少DVT的發(fā)生,降低患者的死亡率。

[1]呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155.

[2]代莉莉.深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(2):55.

[3]陳廖斌,顧潔夫,王華,等.足踝主、被動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響Ⅲ[J].中華骨科雜志,200l,21.

[4]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:184～185,370～372.

[5]王芳,曹雙萍.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(3):82.

[6]楊濟(jì).下肢骨折及術(shù)后深靜脈血栓形成的診治[J].中國骨傷,2001,14(9):555.