張斌華 張格

(武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院藥劑科 武漢 432200)

醫(yī)院藥事管理是指在醫(yī)療機構內以服務病人為中心,以臨床藥學為基礎,促進臨床科學合理用藥的藥學技術服務及相關的藥品管理工作,是醫(yī)療工作的重要組成部分,關系到醫(yī)療質量以及醫(yī)院經濟效益,因此衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布規(guī)定要求二級及以上醫(yī)院需成立藥事管理委員會,監(jiān)督并指導本機構藥品管理與合理用藥[1]。醫(yī)院藥事管理,是現(xiàn)代醫(yī)院藥學學科與實踐的基礎,目前在大多數(shù)醫(yī)院中,藥學工作狀況不能適應藥事管理發(fā)展的需求[2]。為此,我們利用系統(tǒng)科學的觀點和方法來探討醫(yī)院的藥事管理模式。

1 醫(yī)院的藥事管理機構的目標和功能分析

醫(yī)院的藥事管理機構作為一個社會組織系統(tǒng),其目標就是在實現(xiàn)機構的基本功能的基礎上實行功能最優(yōu)。其最基本的功能包括為臨床提供藥品和為醫(yī)護人員及病人提供藥學服務兩方面。功能最優(yōu)就是提供盡可能優(yōu)質的藥品和服務質量的同時使所需的成本盡可能最小,而藥品和服務質量與成本兩者是相互聯(lián)系的,往往成本決定了藥品和服務的質量,因此功能最優(yōu)常通過性價比來參考。因此,藥事管理機構一方面力求提供各種不同的優(yōu)質服務,一方面又不斷努力減少提供服務時的成本,提高效率。其中,提供的服務中就有部分功能就是減少服務的成本,如避免藥品的濫用。

2 藥事管理模型中的要素與崗位配置分析

藥事管理機構要實現(xiàn)最優(yōu)功能必須建立相應的機制。按照系統(tǒng)科學的觀點,一個社會系統(tǒng)包括基礎要素、核心要素、動力要素、自復制要素、傳輸要素、轉化要素、邊界要素等7個要素[3]。社會系統(tǒng)是生物長期進化的結果,是一個成功的系統(tǒng),借鑒其中的要素和行為機制,建立合理的社會系統(tǒng)可提高藥事管理機構的工作效率。我們的相關討論都是在以人為元素的基礎上進行的。

2.1 基礎要素

基礎要素對整個機構起支撐作用,主要體現(xiàn)對藥品流通的過程也就是對邊界要素的支持。

建立這些保障措施的原因是由于藥品市場的供應能力有限造成。當藥品需求高峰與藥品供應高峰不同步時,會導致在需求大量藥品卻沒有充足的藥品來源補充情況。為了緩和這種矛盾,必須保證有一定的數(shù)量和品種的藥品儲備,以便在藥品大量需求的時候,以儲備的藥品來補充。藥品的儲備要求設置專門的保管人員。有些藥品在市場上沒有,但患者或醫(yī)務人員需要這些藥品。為進一步完善藥品的供應能力,藥事機構中應設置相應的部門來研制這類藥品以彌補市場的不足。醫(yī)院藥事機構內部研制的藥品通常是自制制劑,或科研制劑,研發(fā)和配制自制制劑需要配備相應的新藥研發(fā)人員和制劑人員。

提供優(yōu)良的服務必須有優(yōu)質的藥品作為保障。要保證藥品質量,就必須對藥品從進入本系統(tǒng)到臨床使用前的藥品流通環(huán)節(jié)中嵌入質量控制過程,進行質量監(jiān)控。一般情況下,機構內部的藥品存放在倉庫的時間是最長的,因此在此期間出現(xiàn)藥品質量問題的概率也最大。為了加強在庫藥品管理,藥品入庫要進行驗收,在庫必須進行養(yǎng)護,出庫要進行核發(fā),相應的工作分別由驗收員、養(yǎng)護員和核發(fā)員來完成。另外,在藥房和有些臨床科室,藥品也有可能存放較長的時間,也需要相應的質管人員來監(jiān)督這些部門的藥品質量。醫(yī)院的自制制劑也是容易出現(xiàn)藥品質量問題的一個環(huán)節(jié)。

2.2 核心要素

核心要素對整個機構的整體結構和行為進行調節(jié)和控制,主要由機構中的領導,甚至是醫(yī)院的相關領導擔任。

由于藥事管理結構是一個開發(fā)的系統(tǒng),總是不斷受到來自系統(tǒng)內部和外部各種因素的干擾(如各種疾病情況、國家政策、機構內部的存在資源選擇、分配、獲取等各種矛盾),使得系統(tǒng)偏離原來的狀態(tài),不能繼續(xù)穩(wěn)定地發(fā)揮自己的功能,嚴重情況下甚至會威脅到系統(tǒng)的生存。核心要素以傳輸要素傳來的關于外部環(huán)境中的信息和機構內部的各種狀態(tài)信息為依據(jù),及時做出決策,發(fā)出指令,采取各種合理的步驟和措施,對機構的行為進行干預和調控,對機構內部各崗位、員工,甚至科室,以及機構與外部環(huán)境的關系進行調整,使機構恢復到原來的穩(wěn)態(tài),繼續(xù)發(fā)揮其功能。有時為了獲得更大的效益,將機構內的結構進行整個結構進行重新組合、協(xié)調和優(yōu)化。核心要素就是擔當著類似人的大腦的作用,利用各種信息作出決策,調整系統(tǒng),使系統(tǒng)功能穩(wěn)定,效率提高,服務質量優(yōu)化。

2.3 動力要素

藥事管理機構的動力要素包括為員工提供生活和生產資料,滿足員工的生活需求和激勵員工的積極性,保持機構的活力。主要包括機構內部的最高管理者,或者醫(yī)院的相關負責人,或者相關人事管理部門,或者員工自己成立的專門組織承擔。

提供生活和生產資料,包括各種工作和生活保障,如各類保險、良好的工作環(huán)境、安全的勞動防護等。有了保障,員工才能有足夠的體力和腦力,才能履行自己的崗位職責,完成自己的崗位目標。對積極性的激勵包括多種形式,如獎金發(fā)放、職位提拔、地位提高等。在注重物質激勵的同時,也要注重心理的激勵,如思想情感、價值觀、工作態(tài)度、期待與愿望等。要尊重個人權利,保證個人的行為和思想的自由,培養(yǎng)和倡導一個良好的氛圍。一旦一個積極向上的組織氛圍形成,其產生的動力是無窮的。

2.4 復制要素

藥事管理機構總是不斷地受到環(huán)境和內部的各種變化的干擾或挑戰(zhàn),而機構總是不斷地收集信息來分析這些干擾和挑戰(zhàn),并不斷地調整和改變自己。在機構不斷的變化更替中,有許多好的變動能夠提高系統(tǒng)的效率,優(yōu)化系統(tǒng)的結構。將這些好的變動繼承下來就是通過保存和傳播“文化基因”來實現(xiàn)。“文化基因”,即人類的語言、書本、學習過程、文化傳統(tǒng)、科學規(guī)范等等對社會系統(tǒng)來說,起到如同遺傳對于生物系統(tǒng)的那種作用,使變異在代際間進行保持和傳播[4]。藥事管理機構同樣有自己的文化傳統(tǒng),自己的制度規(guī)范,自己的技術資料和學習環(huán)境,自己的語言等等,它們組成機構自己的“文化基因”,將機構中好的傳統(tǒng)、技術和道德規(guī)范流傳下來,從而保持機構的相對穩(wěn)定。一個機構中的核心要素的領導風格也是“文化基因”的一部分。

復制要素的基本功能就是將機構的“文化基因”完整保留并傳遞下去。復制要素不是一個人或部門的事情,而是整個機構全員參與的事情,但具體的帶頭工作需要核心要素來帶頭引導、培養(yǎng)機構內的文化氛圍,倡導積極向上、敢于創(chuàng)新的風氣,從而整體提高員工素質,提高機構的功能和工作效率。

2.5 傳輸和轉化要素

在機構內部,需要傳輸和轉化的對象包括藥品、信息。藥品的傳輸在相應的崗位間傳輸比較簡單,有相關的人員和運輸設備即可完成。醫(yī)院自制制劑的生產過程是從原料轉化為成品的過程,其工作主要由制劑人員完成。

信息的傳輸是傳輸要素的重點工作。通過傳輸,讓藥學信息共享,既可充分發(fā)揮藥學信息的作用,又便于機構內部的相互協(xié)調。醫(yī)院內部的相關信息可以通過醫(yī)院的計算機網絡、或其他通訊系統(tǒng)傳輸。但許多信息不具備網絡傳輸?shù)臈l件,只能通過紙質媒介或其他形式傳播,如醫(yī)院內部期刊、藥學講座、藥學研討會等。從目前的形勢看,藥學信息的傳播的主要工作還是由臨床藥師來承擔。

信息的轉化工作由許多部門來完成。一般來講,藥學技術信息的轉化由臨床藥師來進行。具體針對在機構內部流通的某個藥品信息,或者某個藥品供應商的信息,或者機構內部的某個崗位或科室的信息,需要機構內部的決策層,甚至需要成立專門的機構來進行轉化,得出一個結論,描述出被管理對象的具體狀態(tài)特征,為采取進一個的管理措施提供依據(jù)。

2.6 邊界要素

藥事管理結構是一個社會系統(tǒng),它有一個邊界,它將系統(tǒng)與外部的環(huán)境分割,使所有的藥學人員成為一個整體。同時,邊界與外部進行聯(lián)系,與外部進行藥品、藥學信息和其它相關信息的交換。提供優(yōu)質的藥品與優(yōu)質的服務就由邊界要素來完成。

藥學信息交換涉及內容非常廣,主要在以下方面:(1)在醫(yī)院內部與醫(yī)護人員和患者進行信息交換、如處方的審核、向醫(yī)護人員和病人進行藥物咨詢、病房查房、會診和用藥方案討論與設計等。(2)與國家相關行政管理部門進行信息交換,如相關部門的檢查、法規(guī)的頒布、整改的通知等。(3)與藥品供應方進行信息交換,如供應方的資質證明、藥品的合法合格證明、藥品的價格信息等。(4)與學校、部門、機構或媒體進行藥學專業(yè)知識的信息交換,如與別的機構或學習進行技術交流、學習,或從相關的雜志、書籍、網絡、報刊進行學習和藥學信息收集等。(5)與整體外環(huán)境進行信息交換,如市場調查、藥學知識普及教育、各類藥學普查等。

信息的選擇與收集是十分重要的工作。如今是信息爆炸的時代,必須對各種信息進行必要的選擇,以免機構受一些無關信息的干擾。信息的收集是整個機構全體成員的責任,特別是關系到機構重大利益的信息。但由于專業(yè)知識結構的不同,信息的收集與交流主要是由臨床藥師來進行。在目前的保健藥學的模式下,臨床藥師參與了幾乎整個藥品的使用過程,包括臨床診斷、查房、病案討論、藥學方案的設計、體內藥品濃度的監(jiān)測、向醫(yī)護人員提供藥物信息咨詢、病人用藥的監(jiān)護、不良反應個案病例收集等。

3 整體管理機制

通過基本要素和相關崗位以及功能的設置,一個藥事管理機構模型可以建立起來。但作為一個系統(tǒng),其中許多重要的行為機制如更新機制和評價機制,是整個系統(tǒng)成功的原因之一。

3.1 更新機制

更新就是機構的改變。在一個活系統(tǒng)中,管理系統(tǒng)要保持對組織的有效調控,則組織必須展出其能應付環(huán)境的多樣性至少等于環(huán)境干擾的多樣性,而管理所展示的處理組織問題的多樣性至少要等于組織所展示的多樣性[4]。藥事管理機構也是一個活系統(tǒng),為了保證機構的多樣性,機構必須不斷地進行更新。

更新分幾個層次。高層管理者通過指令來調整低層行為,以及機構內人員和崗位變動都屬于低層次的更新。稍高層次的是機構知識體系的更新。藥事管理機構的知識體系既包括人員的藥學方面的知識、藥學技術和管理方面的知識,也包括員工的教育、培訓、學習和研究行為。其中,知識和技術的創(chuàng)新對整個機構的效率和服務質量提高都有重要的意義。更高層次的更新是人員的更新,包括人才的引進、培養(yǎng)與提拔,因為人才是知識的載體,是知識的根本。

3.2 評價機制

在藥事管理機構中,有許多東西需要綜合的評價,如藥品質量的優(yōu)劣、服務質量的優(yōu)次、崗位工作的效率等。要對相關的對象(包括本機構自身)有一個整體的了解,就必須以收集來的各種信息為依據(jù),對它們進行整體評價。一個科學的評價體系能夠真實反映所描述對象的狀況,減少對它的不確定性,讓決策者有的放矢,提高工作效率。

評價機制中,最重要的是功能和目標評價。我們建立藥事管理機構的目的就是為了實現(xiàn)其功能和目標。但由于歷史和環(huán)境的不同,藥事管理機構的功能和目標也有所不同。在功能和目標分析中了解到,評價功能目標牽涉到許多參數(shù),具體的參數(shù)如何選擇,權重如何確立,評價的具體函數(shù)是什么,這些都是一個待研究的課題。目前,許多地方和相關資料上都是將醫(yī)護人員和病人的滿意度作為藥事管理機構的量度,這只能從一方面反應功能和目標,因為醫(yī)護人員和病人只能從自己的角度來衡量藥事管理機構的工作,對其他方面都沒有考慮,或考慮的很少。

一個系統(tǒng)表現(xiàn)出整體性的特性,其中每個崗位和人員都是藥事管理系統(tǒng)的組成部分,其作用不是僅僅作用于局部,而是整個系統(tǒng)。因此每一個崗位和人員都缺一不可,對他們的評價十分重要。對每個崗位和人員進行評價主要看他們是否發(fā)揮自己的職能,是否按照相關的制度和操作規(guī)程進行業(yè)務活動,他們有哪些方面的優(yōu)勢和能力。評價之后的結果為系統(tǒng)組織機構的組合和優(yōu)化,以及人才的培養(yǎng)與提拔提供基礎。

總之,許多系統(tǒng)都有同構性,其研究的內容具有橫斷性。它們各個組成和結構不一定非常準確的對應,但系統(tǒng)科學中的相關規(guī)律和方法都非常實用。這也是將系統(tǒng)科學中的思想應用于藥事管理的原因。在按照各種要素和機制設定崗位時,對應相應的要素,應該配備相應的崗位和人員。有些職能不一定需要專門的崗位,可以根據(jù)實際情況將幾個崗位或職能由一人或幾人兼任,而沒有必要一一設置。

[1]董棟,韓楓.淺談我院藥事管理改革工作的體會[J].中國藥事,2009,23(10):985～986.

[2]蔣巳.開展醫(yī)院藥事管理工作的體會[J].臨床合理用藥,2009,2(21):122～123.

[3]陳忠,盛毅華.現(xiàn)代系統(tǒng)科學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社,2005:66.

[4]顏澤賢,范冬萍,張華夏.系統(tǒng)科學導論-復雜性探討[M].北京:人民出版社,2006:420～427.