薛文彬

(左云縣人民醫(yī)院 山西左云 037100)

1998年1月至2008年1月,我院共手術(shù)治療大腸癌并發(fā)腸梗阻患者38例,在圍手術(shù)期對(duì)短期外周靜脈營(yíng)養(yǎng)在大腸癌并腸梗阻中的治療價(jià)值以及患者的營(yíng)養(yǎng)方法及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行討論。

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持,全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrtion,TPN)。腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素,包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合,幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院手術(shù)治療大腸癌并發(fā)腸梗阻38例,其中男性22例,女性16例,年齡30～78歲,平均年齡58歲,腫瘤位于右半結(jié)腸22例,其中盲腸5例,升結(jié)腸13例,結(jié)腸肝曲4例,橫結(jié)腸4例,左半結(jié)腸12例,結(jié)腸脾曲4例,降結(jié)腸5例,乙狀結(jié)腸3例。全部患者因急性腸梗阻行手術(shù)治療,腫瘤切除Ⅰ期結(jié)腸吻合25例,腫瘤切除結(jié)腸造瘺11例,單純結(jié)腸造瘺3例。

1.2 方法

短期外周靜脈營(yíng)養(yǎng)配方:目前研究較多的免疫營(yíng)養(yǎng)底物主要有精氨酸、谷氨酰氨、核苷酸、N-3脂肪酸等。根據(jù)腫瘤患者的代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)注意使用低糖、高蛋白及含免疫營(yíng)養(yǎng)物的配方?？偰芰坑?jì)算為30×4185J/kg.d-1脂肪可以占稍高比例,蛋白質(zhì)(2.0～2.50)g/kg.d-1。以葡萄糖-脂肪雙能源作為供熱源,熱量30～35kcal/(kg·d),由10%葡萄糖、50%葡萄糖及20%脂肪乳供給,糖與脂肪供熱比為2∶1。氮源用平衡氨基酸供給,熱氮比為125～15cal/1g。若肝腎功能不良者可用高支鏈氨基酸或9AA支鏈氨基酸,以減少肝腎功能損害。

2 結(jié)果

大多數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善,術(shù)后恢復(fù)良好。本組Ⅰ期結(jié)腸吻合25例,出現(xiàn)吻合口瘺1例,為左半結(jié)腸切除結(jié)腸吻合術(shù)。切口感染5例,切口裂開(kāi)2例,腹腔感染2例,無(wú)一例死亡。

本次治療過(guò)程中,出現(xiàn)了不良反應(yīng):38例患者中,其中有32例發(fā)生外周性靜脈炎,經(jīng)熱敷50%硫酸鎂濕敷或0.5%利多卡因15mL靜脈推注后,癥狀均減輕可耐受,無(wú)一例發(fā)生脂肪栓塞及血液系統(tǒng)感染。

3 討論

(1)大腸癌所致的腸梗阻由于較長(zhǎng)時(shí)間的腹痛、腹脹,患者不能正常進(jìn)食水,腫瘤的慢性消耗,大多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,加上圍手術(shù)期的高代謝狀態(tài),進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良,這種嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)易導(dǎo)致感染和傷口愈合不良[1],使得術(shù)后并發(fā)癥明顯增多,如吻合口瘺、切口感染、切口裂開(kāi)等,最嚴(yán)重的并發(fā)癥當(dāng)數(shù)吻合口瘺,一般發(fā)生在術(shù)后7～10d。本組25例Ⅰ期結(jié)腸吻合發(fā)生吻合口瘺1例,發(fā)生率為4%,明顯低于不用靜脈高營(yíng)養(yǎng)5%～10%的發(fā)生率[2]。

(2)大腸癌病人常因腫瘤本身的發(fā)展和抗腫瘤治療等因素的影響而產(chǎn)生食欲不振,惡心嘔吐,消化吸收障礙。這些營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題如不及時(shí)處理就會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,體重下降,抵抗力降低,甚至發(fā)展成惡病質(zhì)。因此在臨床治療的過(guò)程中必須重視病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,只有提供合理充足的營(yíng)養(yǎng),才能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,提高病人的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

(3)短期外周靜脈營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)便安全,可避免中心靜脈穿刺的多種并發(fā)癥的發(fā)生。李幼生等認(rèn)為對(duì)短期<14d使用腸外營(yíng)養(yǎng)及需要量不很大的患者,可經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液[3]。外周靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥是高滲性靜脈炎[4]。我們?cè)谂渲仆庵莒o脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)盡可能配制成等滲營(yíng)養(yǎng)液,降低了營(yíng)養(yǎng)液的滲透濃度,加上輸注速度的相對(duì)較慢,以減少對(duì)外周靜脈的刺激和外周靜脈炎的發(fā)生,故外周靜脈營(yíng)養(yǎng)在無(wú)條件進(jìn)行中心靜脈置管的地區(qū)或短期靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者中,仍可作為首選。同時(shí),還必須做到:①盡量選擇腔大的靜脈穿刺,嚴(yán)格無(wú)菌操作,穿刺時(shí)避免血腫;②仔細(xì)固定靜脈導(dǎo)管,每2天變換1次穿刺部位,盡量在24h內(nèi)持續(xù)均勻輸注,輸注結(jié)束及時(shí)拔管或用肝素封管;③避免輸注高滲溶液和對(duì)靜脈有刺激的藥物;④不主張用下肢靜脈,以避免因活動(dòng)減少而誘發(fā)血栓形成。

[1]郝秀原,王康里,張忠濤,等.結(jié)腸癌術(shù)后不同方式的對(duì)比研究[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2003,11(4):262～265.

[2]楊金鏞,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:458.

[3]李幼生,李寧.靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(9):569.

[4]李寧.怎樣選擇營(yíng)養(yǎng)支持的途徑[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(12):713.