楊洪信

(河南省濮陽(yáng)市中原油田第七社區(qū)第一醫(yī)院 河南濮陽(yáng) 457164)

膽囊切除術(shù)是腹部外科最常見的手術(shù)之一,遇有肝外膽管及血管的解剖變異并局部病理改變時(shí),術(shù)中發(fā)生膽管損傷的機(jī)率增高。本院2000年6月至2010年10月在行開腹膽囊切除術(shù)時(shí)共發(fā)生膽管損傷8例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共8例,男5例、女3例,年齡36～68歲,平均年齡50歲。8例中膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎4例,膽囊頸部結(jié)石嵌頓并膽囊積液4例。

1.2 手術(shù)情況

8例中6例為擇期手術(shù),2例為急診手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷6例,另2例分別于術(shù)后第5、7天發(fā)現(xiàn)。膽管損傷類型:橫斷傷4例(50%),膽管壁部分損傷3例(37.5%),誤縫誤扎1例(12.5%)。

2 結(jié)果

所有病例均行手術(shù)治療,6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行,另2例分別于術(shù)后第5、7天再次手術(shù)。治愈7例,繼發(fā)膽汁性肝硬化1例,未發(fā)生死亡病例。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作致Calot三角區(qū)組織水腫、增厚、嚴(yán)重粘連時(shí)手術(shù)極易損傷膽管,本組8例中有4例與此有關(guān),其中1例因損傷膽囊血管出血,術(shù)中反復(fù)縫扎止血致使膽總管被完全縫扎。膽囊頸部結(jié)石嵌頓并與膽總管粘連,出現(xiàn)Mirizzi綜合征,肝(膽)總管因粘連移位,切除膽囊時(shí)將肝(膽)總管誤認(rèn)為膽囊管切斷,本組2例屬此種情況。解剖變異也是造成膽管損傷的原因之一,本組1例為膽囊管與右肝管平行并以結(jié)蹄組織形式并行一段距離后匯入肝總管右臂,1例為膽囊管斜形跨過(guò)膽總管的前方匯入肝總管左臂。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,追求手術(shù)速度及麻醉不滿意均是造成膽管損傷的原因。

3.2 膽管損傷的處理

在遵循“祛除病灶、解除梗阻、暢通引流”基本原則的基礎(chǔ)上,盡早恢復(fù)膽腸通路恒久的完整性和通暢性是膽管損傷處理的通用原則和最終目標(biāo)[1]。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷對(duì)預(yù)后極為重要。方法為:(1)誤扎誤縫時(shí)立即拆除縫線,留置T管支撐引流,防止膽管狹窄;(2)膽管壁損傷局限、邊緣整齊,且膽管無(wú)狹窄可行膽管單純修補(bǔ),否則應(yīng)行膽管修補(bǔ)加T管支撐引流;(3)對(duì)于肝外膽管橫斷傷,可行膽管端端吻合加T管支撐引流術(shù),如張力較大可松解周圍組織再作吻合,如松解無(wú)效則須行膽總管十二指腸吻合或膽管空腸Roux-en-y內(nèi)引流術(shù)。膽管對(duì)端吻合時(shí)膽管應(yīng)對(duì)好、不能扭曲、不能有張力、膽管壁不能縫合太多,防止內(nèi)翻,針距0.3cm左右。膽腸吻合時(shí)應(yīng)采用前后左右“四針縫合法”,縫線從開口里進(jìn)外出、線結(jié)打在腔外,以達(dá)到黏膜對(duì)黏膜吻合。

3.3 膽管損傷的預(yù)防

(1)提高醫(yī)師責(zé)任心,充分認(rèn)識(shí)到膽道手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)及膽管損傷后果的嚴(yán)重性。(2)加強(qiáng)醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí),熟悉膽道的各種解剖變異,重視外科基本功的訓(xùn)練。(3)嚴(yán)格掌握開腹膽囊切除的手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證,麻醉選擇適當(dāng),切口大小適宜,術(shù)野顯露良好。(4)術(shù)中正確辯認(rèn)肝外膽管結(jié)構(gòu)及Calot三角區(qū),特別是膽囊管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系,吳金術(shù)[2]指出膽囊切除應(yīng)重視前三辯、后三辯,檢查切除膽囊有無(wú)“三岔口”。(5)術(shù)中組織嚴(yán)重炎癥水腫、局部解剖關(guān)系不清時(shí)可考慮行膽囊造口或順逆結(jié)合切除膽囊。(6)術(shù)中發(fā)生膽道大出血時(shí)應(yīng)手法控制出血后直視下止血,以免盲目鉗夾損傷膽管。(7)術(shù)中懷疑解剖異?；蚰懝軗p傷,可行術(shù)中膽道造影、術(shù)中超聲或膽道鏡檢查。(8)手術(shù)結(jié)束前將干紗布?jí)|于術(shù)野區(qū)數(shù)分鐘,檢查紗布有無(wú)黃染,以提高術(shù)中損傷的發(fā)現(xiàn)率。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管,有助于早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷并及時(shí)處理。

[1]張永杰.醫(yī)源性膽道損傷的再手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(3):173～176.

[2]吳金術(shù).吳金術(shù)肝膽胰外科[M].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社,2003:54.