蔣聚華 童作明 鄭權(quán) 周斌輝 王穗源 姚京輝

(湖南省婁底市中心醫(yī)院 湖南婁底 417000)

脛骨平臺骨折因為屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常須手術(shù)治療,以求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。SchatzkerIII型,由于平臺周邊骨質(zhì)完整而中央凹陷,常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口長,創(chuàng)傷大,可破壞膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境導(dǎo)致術(shù)后粘連、潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清造成對骨折形態(tài)的誤判、剝離范圍過大引起組織愈合困難,因而選擇關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以最小的侵入方式完成骨折復(fù)位和堅強固定的方法成了我們治療的首選。結(jié)果現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組:為2002年7月至2010年10月應(yīng)用切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折40例。B組:2008年10月至2010年9月,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折SchatzkerIII型11例。均為閉合骨折。A組中男27例,女13例;年齡17～67歲,平均36歲,半月板損傷10例,前交叉韌帶部分損傷9例,內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷3例。B組中男9例,女2例;年齡18～66歲,平均39歲,半月板損傷3例,前交叉韌帶部分損傷1例,內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷1例。2組受傷至手術(shù)時間均為2～7d。

1.2 手術(shù)方法

A組行傳統(tǒng)開放性手術(shù),常用髕旁弧形切口向脛骨遠(yuǎn)端延伸,切口平均長度12.5cm,橫行切開外側(cè)半月板脛骨韌帶,拉開半月板顯露骨折處,于平臺下開窗,翹撥骨折復(fù)位后植骨填充,并應(yīng)用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘固定,在C-型臂X光機證實骨折復(fù)位、固定滿意后,放置引流,閉合傷口。

表1 2組術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)

B組行關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,連續(xù)硬膜外麻醉。患側(cè)大腿根部扎止血帶,驅(qū)血后維持350mmHg壓力,取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外標(biāo)準(zhǔn)入路,前外入路插入30°鏡頭,沖洗腔內(nèi)積血,先行關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查、診斷及評估,明確半月板、韌帶損傷情況以及結(jié)合術(shù)前對X線及CT片的分析以確定脛骨平臺關(guān)節(jié)面的主要塌陷部位及程度。塌陷的骨折塊可通過小的皮質(zhì)骨窗抬高。應(yīng)用前交叉定位器定位塌陷的骨折塊,將1枚克氏針插入移位的骨折塊。于關(guān)節(jié)線下約3～5cm脛骨結(jié)節(jié)外下方做一2cm直切口,以10mm空芯鉆鉆入形成一骨性隧道,不穿透關(guān)節(jié)面,然后,應(yīng)用沖頂器小心扣擊推升塌陷的骨折面,復(fù)位的情況可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確的觀察到:先推升中央部位的塌陷,然后在塌陷區(qū)的周圍位置逐次推升復(fù)位,以恢復(fù)脛骨平臺的解剖完整性,并將塌陷的脛骨平臺下松質(zhì)骨夯實,所形成的骨缺損可用自體髂骨、異體骨或羥基磷灰石充填。經(jīng)皮擰入6.5mm骨松質(zhì)螺釘固定封閉骨隧道及拉緊。然后根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況在關(guān)節(jié)鏡下行半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶的修補。

術(shù)后處理。術(shù)畢均加壓包扎,術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7d,術(shù)后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長鍛煉,3d后CPM機輔助下患膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動,2周內(nèi)達(dá)到屈膝90～120°,術(shù)后第3天關(guān)節(jié)腔注入施沛特,此后注入施沛特每周1次,5次1個療程。術(shù)后4～12周內(nèi)扶雙拐免負(fù)重下地行走,完全負(fù)重時間依復(fù)查X線片骨折愈合情況而定。

表2 2組患者治療情況比較(±s)

表2 2組患者治療情況比較(±s)

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2 結(jié)果

A、B2組全部患者均獲隨訪,隨訪時間4～24個月,平均15個月。所有骨折全部愈合,平均愈合時間為3.5個月。采用按照Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對2組治療效果進(jìn)行評定結(jié)果,見表1。2組治療情況比較,見表2。

用SAS 6.12統(tǒng)計軟件處理(檢驗水準(zhǔn):a=0.05,雙側(cè)檢驗)。

3 討論

3.1 手術(shù)選擇

手術(shù)的目的都是要求:關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期患肢功能鍛煉,少的軟組織剝離。傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折切開復(fù)位手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大,膝關(guān)節(jié)會產(chǎn)生一定程度的粘連。術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬,有的需再行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)。而在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折,最大限度地減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)骨折伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷及韌帶損傷時,應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡,既可輔助完成骨骼手術(shù)又可同時行半月板損傷及韌帶損傷的手術(shù)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點

關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的優(yōu)勢在于:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和有限切開植骨及經(jīng)皮擰入螺釘均屬微創(chuàng)手術(shù)。具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點。就是通過較小的關(guān)節(jié)鏡入路,全面直視關(guān)節(jié)內(nèi)的情況,評估關(guān)節(jié)內(nèi)所有損傷；徹底沖洗關(guān)節(jié),清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血,完全顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折形態(tài),以利于鏡下直視復(fù)位；切口小,減少軟組織的剝脫、保持皮膚的完整性,減少組織壞死和感染的可能性,避免膝關(guān)節(jié)周圍封閉組織的破壞導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)粘連；減少了軟組織的分離和對其的干擾,就可以不必考慮半月板的附著問題和軟組織分離帶來的病損。傳統(tǒng)的骨折開放手術(shù),需常規(guī)打開關(guān)節(jié)腔,切口長,術(shù)中軟組織切開廣泛,對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞大,創(chuàng)傷反應(yīng)重,不利于功能恢復(fù)。并易發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折最大的優(yōu)勢在于處理骨折的同時可以對關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和相應(yīng)的處理?？沙浞掷藐P(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢,在微小切口下可完成對半月板,前交叉韌帶,和相鄰關(guān)節(jié)面檢查修復(fù)等多個手術(shù)操作。在此方面關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有其他治療方法無法比擬的優(yōu)勢。

3.3 關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的缺點及局限性

較大開放骨折不適合。在關(guān)節(jié)鏡下行脛骨平臺骨折的處理,灌注液可能順骨折間隙滲入軟組織,可能增加筋膜間隙綜合癥的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)盡量降低灌注壓,縮短手術(shù)時間,筋膜間隙綜合癥處理的關(guān)鍵在于早期診斷和處理。

3.4 手術(shù)療效

手術(shù)療效與患者的術(shù)后處理有很大關(guān)系,故術(shù)后應(yīng)用CPM機行患膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動,關(guān)節(jié)腔注入施沛特等治療,只有醫(yī)師的正確指導(dǎo)和患者的積極配合才能最終達(dá)到理想的治療效果。

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