張紅石

(河南省鶴壁市淇濱區(qū)第一人民醫(yī)院眼科 河南鶴壁 458030)

青光眼濾過手術(shù)(小梁切除)后發(fā)生的淺前房并發(fā)癥幾乎是不可避免的。由它引起的后果,如:晶狀體混濁影響術(shù)后視力,虹膜前、后粘連、角膜混濁、水腫,甚至是失代償?shù)鹊?。認真分析淺前房的原因和及時正確的處理,對于手術(shù)的成功與否起著重要的作用?，F(xiàn)將我院兩年住院的青光眼72例97眼濾過術(shù)后的34眼出現(xiàn)淺前房情況做一下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所報告的72例97眼青光眼小梁切除術(shù)后的病例全為2007年6月至2009年9月在我院住院的病人。年齡42～74歲,平均58歲。男性32例41眼、女性40例56眼。急性閉角型青光眼38例49眼;慢性閉角型青光眼25例33眼;開角型青光眼9例15眼。術(shù)前眼部情況:所有病例術(shù)前均使用單一或聯(lián)合使用降眼壓藥物及縮瞳劑,及后、所有病例術(shù)前均使用單一或聯(lián)合使用降眼壓藥物,皮質(zhì)類固醇藥物視眼部病情而定。其中75眼術(shù)前眼壓21mmHg以下,22眼為32～35mmHg之間。瞳孔情況;31眼>5mm,29眼在4～5mm之間,37眼<3 m m。

1.2 方法

所有病例都在手術(shù)顯微鏡行小梁切除術(shù)。其中36例46眼在小梁切除術(shù)中使用絲裂霉素C(MMC),其余均未使用。術(shù)后每日換藥。在裂隙燈下檢查眼部,包括球結(jié)膜濾過泡、角膜、前房、瞳孔、晶狀體、眼壓及眼底。對術(shù)后2～3d前房形成不良的,眼表用熒光素染色檢查,必要時做B超檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)問題。換藥時點用復方托吡卡胺眼液,必要時使用1%阿托品眼液,活動瞳孔。根據(jù)術(shù)后炎癥反應情況給予球旁或結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg加慶大霉素2萬U。

1.3 淺前房的判定標準

按照Fiore等[1]前房分度法,分為4度;(1)0度:晶狀體與角膜接觸;(2)I度:全虹膜與角膜接觸;(3)II度:周邊虹膜與角膜接觸;(4)III度:無虹膜與角膜接觸。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后淺前房發(fā)生的情況

本文統(tǒng)計72例97眼術(shù)后34眼發(fā)生淺前房,發(fā)生率為35.05%,其中未使用絲裂霉素的小梁切除術(shù)為9眼;聯(lián)合絲裂霉素的小梁切除術(shù)者為25眼。0度淺前房2眼;I度淺前房11眼;II度淺前房15眼;III度淺前房6眼。觀察淺前房出現(xiàn)的時間在術(shù)后第2天后,其中19眼在術(shù)后第2天;12眼在術(shù)后第3天;3眼發(fā)生在術(shù)后5d以后。原因;房水濾過過強14眼、結(jié)膜濾過泡漏9眼、術(shù)后炎癥明顯反應4眼、脈絡膜脫離3眼、惡青2眼,查找不到原因者2眼。

2.2 處理及預后

術(shù)后出現(xiàn)淺前房34眼中,4眼行結(jié)膜瓣修補術(shù),1眼行晶狀體切除術(shù)加人工晶體植入術(shù)加前房充氣術(shù),1眼行玻璃體抽液術(shù)加前房注入平衡液,術(shù)后前房漸形成。其余針對情況使用1%阿托品及復方托吡卡胺眼液擴瞳,全身或局部應用皮質(zhì)類固醇,靜脈點滴205甘露醇250mL,每日1次,眼部包扎等治療,大多數(shù)經(jīng)4～5d的處理前房形成并穩(wěn)定,個別7d以后形成。

3 討論

青光眼是一種常見的致盲眼病,大多數(shù)類型的青光眼都是依靠手術(shù)治療來控制眼壓在一定范圍內(nèi),阻止眼壓過高對眼球及視功能的損害。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)往往關(guān)系到手術(shù)成功與否,尤其是淺前房這種并發(fā)癥,可以給術(shù)眼帶來許多不良后果。青光眼濾過術(shù)后發(fā)生淺前房的原因不是單一的?？偠灾蟹克疂B漏、濾過超強、脈絡膜脫離及術(shù)后炎癥反應。淺前房的發(fā)生率各地各醫(yī)院均有不同,一般在4.8%～70%之間。本文統(tǒng)計為35.05%。發(fā)生時間多在術(shù)后2～3d。淺前房或是前房形成遲緩常導致術(shù)眼組織一系列的病理改變,嚴重的影響視功能[2],對其處理不當或不及時就會出現(xiàn)如濾過泡消失、虹膜前、后粘連、房角閉塞、角膜失代償及大泡角膜病變等等。

淺前房的原因和機制可能:(1)濾過強只是一種表象,實質(zhì)是前房不能儲蓄房水,眼后部壓力過高,迫使玻璃體前界膜向睫狀體前移,借推力使晶狀體-虹膜隔前移,前房變淺[3],并不是濾過口或是濾過瓣膜松弛導致。由于虹膜根部的切除,房水原有的排除路徑改變更加使前房得不到充實。(2)濾過泡滲漏是術(shù)中的并發(fā)癥,由于操作者不夠細心傷及結(jié)膜瓣或是縫合時不嚴密,導致房水不斷從裂口處外流,逐漸形成淺前房。這應該是可以避免的?？p合結(jié)膜瓣時,盡可能少帶淺層鞏膜或是角膜組織,防止瓣膜滑脫。瓣的好壞與術(shù)后前房形成與否有密切關(guān)系[4]。(3)脈絡膜和/或睫狀體脫離所致淺前房。有的患者眼壓在術(shù)前常規(guī)用藥的基礎上難以下降到較理想的手術(shù)范圍,甚至根本就是高眼壓(50mmHg以上)。這種狀態(tài)下手術(shù)很容易發(fā)生脈絡膜和/或睫狀體脫離。原因是術(shù)中做小梁切口前沒有行前房穿刺徐緩放出房水,眼壓突然下降,脈絡膜上腔呈負壓狀態(tài),同時脈絡膜血管通透性增加,液體存積脈絡膜上腔或是小梁切除偏后,毛細血管損傷注入脈絡膜上腔所導致[5]。術(shù)前用20%甘露醇靜滴,術(shù)中采用球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉不但可以減輕疼痛,還可以使房水產(chǎn)生減少,壓迫眼球使之軟化,前方穿刺緩慢放出房水,切除小梁時再次放出房水,以防止眼壓突然下降,這樣不但可以控制脈絡膜和/或睫狀體脫離的發(fā)生,還可以防止脈絡膜上腔發(fā)生爆發(fā)性大出血等并發(fā)癥。另外,術(shù)前持續(xù)高眼壓,炎癥反應明顯和手術(shù)器械的刺激,使得術(shù)后虹膜睫狀體炎癥嚴重,睫狀體上皮處于“休克”狀態(tài),分泌產(chǎn)生房水減少,也是術(shù)后暫時低眼壓淺前房的一個原因。

以上種種情況都可以導致術(shù)后淺前房的發(fā)生,但有關(guān)的因素還有如年齡過大、小眼球、遠視眼、睫狀體和睫狀突位置靠前,是瞳孔阻滯和房角發(fā)生閉塞的前提[6];晶狀體過厚大和位置前移,后房壓力大,增加了瞳孔阻滯,引起房角突然關(guān)閉而發(fā)生急性閉角型青光眼[7]。這是術(shù)前眼球的因素,導致術(shù)后發(fā)生淺前房的又一個因素。有時則是多種因素共同參與作用,術(shù)后出現(xiàn)一系列惡性循環(huán)的后果。因此,術(shù)前充分考慮到術(shù)后出現(xiàn)淺前房的可能性,積極控制眼壓、炎癥、制定手術(shù)方案。

對淺前房的處理,視發(fā)生的原因,有不同的治療方案。濾過強無需特殊處理,只需正確對眼部施行一定壓力的包扎,一般2～3d恢復,同時使用睫狀肌麻醉劑和皮質(zhì)類固醇等藥物。本文34眼中有4眼是因為結(jié)膜瓣漏出現(xiàn)淺前房。1眼結(jié)膜瓣撕裂,這是操作時的失誤,3眼因術(shù)中應用絲裂霉素C后,殘液未能沖凈,影響了結(jié)膜瓣的生長。所以盡量沖洗徹底。在顯微鏡下刮除結(jié)膜瓣下上皮,重新縫合后兩天愈合,前房形成(III度)。脈絡膜脫離的淺前房也是青光眼濾過手術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生率多在10%左右。本文有3眼(8.82%)?？赡芤蛐g(shù)中眼壓下降太快,睫狀體、脈絡膜受刺激引起收縮,與鞏膜之間的連接關(guān)系中斷,血管滲血,使兩者分離。對于脈絡膜脫離,有人主張早期手術(shù)[8]。我們做法是藥物保守治療;臥床靜休,結(jié)膜下注射強力散瞳劑,看瞳孔擴大的情況注射次數(shù),球旁注射地塞米松2.5mg加慶大霉素2萬U,靜脈使用甘露醇,包扎術(shù)眼,促使脈絡膜上腔的積液吸收,使晶狀體-虹膜隔后退。經(jīng)處理6～8d后前房加深并逐漸穩(wěn)定。低眼壓的淺前房藥物保守治療很快會恢復。術(shù)后惡青的發(fā)生率雖然不高,但僅憑藥物及散瞳效果很差。隨著技術(shù)不斷提高和先進設備出現(xiàn),治療效果大大提高。惡青出現(xiàn)時,用睫狀肌麻醉劑和其他藥物保守治療24h內(nèi)不好轉(zhuǎn)時則手術(shù)。方法可選擇;晶狀體摘除術(shù)加后房人工晶體植入術(shù)、玻璃體切除術(shù)、玻璃體抽液加前房注氣或是平衡液,術(shù)后應用脫水劑及抗炎處理,能收到好的效果。

綜上所述,本人認為在術(shù)后處理淺前房,不如在術(shù)前、術(shù)中認識到發(fā)生淺前房的可能性,加以認真對待,防止其發(fā)生,盡管不能完全阻止。術(shù)前降眼壓、消炎,術(shù)中緩慢放房水,是有必要的,可以起到防止術(shù)后炎癥反應加重的作用。術(shù)后預防性使用抗生素、皮質(zhì)類固醇及非甾體抗生素,活動瞳孔,可以避免虹膜前、后粘連,促使前房良好形成。

[1]Fiore PM, Richter CU, Arzeno G, et al. The effect of anterior chamber depth on endothelial cell count after filtration surgery[J].Arch Ophthalmol,1989,107:1609～1611.

[2]周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:290～294.

[3]劉磊,王濤,李志輝.睫狀環(huán)阻滯性青光眼的超聲生物顯微鏡檢查[J].中華眼科雜志,1998:178～181.

[4]吳振忠,蔣幼芹.眼科手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:23.

[5]汪軍,陳紅,張舒心.青光眼濾過術(shù)后淺前房的臨床探討[J].中國實用眼科雜志,2004,22:376.

[6]楊暉,林振德,陳秀琦,等.年齡對睫狀突位置及高度影響的初步研究[J].中國實用眼科雜志,2000,18:694～697.

[7]王寧利,周文炳,葉天才,等.原發(fā)性閉角型青光眼的臨床研究[J].中華眼科雜志,1995,31:133～136.

[8]張心舒,劉磊.青光眼治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:132～133.