林云東 林捷 歐陽兆書 劉清云 李永斌

(湘南學院附屬醫(yī)院 湖南郴州 423000)

52例脊柱結(jié)核的外科手術(shù)治療體會①

林云東 林捷 歐陽兆書 劉清云 李永斌

(湘南學院附屬醫(yī)院 湖南郴州 423000)

目的 探討脊柱結(jié)核手術(shù)治療的方法及其臨床療效,總結(jié)脊柱結(jié)核的治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析2006年2月至2010年2月我院所收治的52例脊柱結(jié)核病患者的臨床資料。結(jié)果 平均手術(shù)時間為3h,平均出血850m L。全部傷口均能一期愈合,術(shù)后2周即可起床活動,180d后可見椎板或椎間植骨輪廓不清,病灶處骨缺損已基本消失。伴有神經(jīng)受損者中,2例Franke1分級從B級恢復到D級,其余50例均恢復到E級。術(shù)后所有患者后凸畸形都得到矯正。結(jié)論 有效應用抗結(jié)核藥物,是手術(shù)成功的保證。徹底病灶清除、植骨、堅強的內(nèi)固定可使后凸畸形得到矯正、并有利于植骨融合、重建脊柱的穩(wěn)定性。

脊柱結(jié)核 手術(shù) 內(nèi)固定 療效

脊柱結(jié)核是臨床上最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核,其發(fā)病率約占結(jié)核患者總?cè)藬?shù)的3%～5%。占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右。而且脊柱結(jié)核在我國患病率隨年齡的增長呈逐漸上升趨勢[l]。2006年2月至2010年2月,我們手術(shù)治療脊柱結(jié)核52例,療效較好,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共52例,男31例,女21例;年齡9～65歲。平均為34歲;病程6個月～2年,平均為15個月。術(shù)前均行X線、CT檢查,MRI檢查。累及椎體有:胸椎18例,胸腰段25例,腰椎9例,均表現(xiàn)為連續(xù)節(jié)段結(jié)核病灶,均有椎旁膿腫及椎體破壞。按Franke1分級,B級11例,C級8例,D級33例。手術(shù)前后凸畸形Cobb角＜30°39例,＞40°13例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)接受2周以上的四聯(lián)抗結(jié)核藥物化療,同時進行全身支持療法,包括增進營養(yǎng),新鮮空氣,臥床休息,充足睡眠.精神安慰等,并且注意預防長期臥床的并發(fā)癥。直至中毒癥狀改善,血紅蛋白>100g/L,同時血沉(ESR)<40mm／h或者進行性下降明顯后,才開始進行手術(shù)治療(有合并開放性肺結(jié)核的患者抗結(jié)核藥化療至纖維包裹后才考慮手術(shù))。

全部病例采用前路一期病灶清除、椎間植骨、Ventrofix前路鈦板固定術(shù)。氣管插管全麻,病灶在T5以上者選用后正中切口,根據(jù)病灶作單側(cè)或雙側(cè)截肋骨病灶清除(雙側(cè)者作后路經(jīng)椎弓根釘棒內(nèi)固定除外),T6-T10者選用胸后外側(cè)切口開胸入路,病灶在胸腰段選用腰后外側(cè)切口進胸或腹膜后間隙。充分暴露病灶及上下一個健康椎體,縫扎或者雙極電凝橫過膿腫壁或椎體的血管,切開膿腫,徹底清除膿液,刮除結(jié)核肉芽組織,直至膿腔壁廣泛滲血為止,摘除病變壞死的椎間盤,清除死骨,至顯露出健康骨外觀(對有膿腫及壞死組織侵入到椎管的,要打開椎管,至顯露出后縱韌帶及硬膜囊)。有脊髓神經(jīng)癥狀者行椎管前方減壓,解除脊髓、神經(jīng)根壓迫。用撐開鉗撐開椎體前柱,直視下糾正后凸畸形,反復沖洗創(chuàng)面后,將開胸所截的肋骨或髂骨塊剪成柱狀,或者正常碎骨裝入鈦籠后植入骨缺損區(qū),特別是前柱。在上下健康椎體作為固定點安裝鈦板。局部置入鏈霉素2g,放置閉式引流或腹膜后引流,關(guān)閉傷口。術(shù)后24h應行常規(guī)各項生命體征監(jiān)護,常規(guī)應用抗生素5～7d。術(shù)后2～5d拔除引流,拔除引流管時可注入抗生素及抗結(jié)核藥(注射劑)的稀釋液,胸腔閉式引流的如引流量＜50m L/d即試夾管,無不適后1d后拔管。2周后佩帶支具起床活動。手術(shù)后,仍需加強抗結(jié)核治療。每個月復查肝功能及血象,所有病例要求抗結(jié)核治療1年以上,每3個月復查X線片,了解植骨情況及內(nèi)固定情況,藥物的毒副作用。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間為3h,平均出血850m L。全部傷口均能一期愈合,術(shù)后2周即可起床活動;180d后可見椎板或椎間植骨輪廓不清,病灶處骨缺損已基本消失。伴有神經(jīng)受損者中,2例Franke1分級從B級恢復到D級,其余50例均恢復到E級。術(shù)后所有患者后凸畸形都得到矯正。

3 討論

對脊柱結(jié)核的手術(shù)治療,其目的主要是徹底清除病灶,包括死骨、死腔、竇道及膿液等,矯正脊柱的后凸畸形或阻止后凸畸形的發(fā)展,重建脊柱的穩(wěn)定性,避免損傷脊髓或解除脊髓的壓迫。其手術(shù)時機的選擇應在術(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持及抗結(jié)核三聯(lián)或四聯(lián)藥物治療2～3周后,中毒癥狀改善,血紅蛋白>100g/L,同時血沉(ESR)<40mm/h或者進行性下降明顯后。

脊柱結(jié)核外科治療的傳統(tǒng)術(shù)式是病灶清除椎管減壓術(shù),不足之處在于由于病灶清理后椎間殘留空間,造成脊柱不穩(wěn),脊柱后凸畸形加重。脊柱前路病灶清除加椎體間植骨雖然可以解決上述問題,但植骨塊支撐力量不夠,不能完全解決脊柱畸形和長時間臥床的問題[2]。20世紀90年代隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善,為脊柱結(jié)核手術(shù)治療水平的提高奠定了基礎(chǔ)。周勁松[3]通過體外實驗研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核分枝桿菌對不銹鋼和鈦質(zhì)的內(nèi)固定材料的粘附能力明顯減弱,這一研究為脊柱結(jié)核手術(shù)中前路內(nèi)固定應用的安全性提供了重要的理論依據(jù)。近年來前路一期病灶清除、椎間植骨、內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核,取得了滿意的臨床療效[4]。與后路固定術(shù)相比,脊柱前路手術(shù)能很好地顯露結(jié)核病灶,并較為徹底地清除脊柱結(jié)核的病灶,改善局部血液循環(huán),防止結(jié)核病復發(fā),同時可以縮短手術(shù)時間,減少出血量,降低并發(fā)癥,對脊柱穩(wěn)定性的重建更加有效。

脊柱結(jié)核是由結(jié)核菌感染所致,因此抗結(jié)核藥物治療是最根本的療法,亦是提高手術(shù)效果的保證。所以必須強調(diào)術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核藥物的使用。術(shù)前三聯(lián)以上的抗結(jié)核藥物必須使用2周以上,而且以雷米封靜脈點滴為主。只有在血沉有明顯好轉(zhuǎn),患者癥狀明顯改善的前提下,才考慮手術(shù)。術(shù)后即使植骨已愈合,抗結(jié)核藥物治療仍需繼續(xù),因為抗結(jié)核藥物對骨結(jié)核的療效要比肺結(jié)核差。

綜上所述,有效應用抗結(jié)核藥物,是手術(shù)成功的保證。徹底病灶清除、植骨、堅強的內(nèi)固定可使后凸畸形得到矯正、并有利于植骨融合、重建脊柱的穩(wěn)定性。

[1]吳啟秋.淺談目前脊柱結(jié)核的診斷與治療[J].中國脊柱結(jié)核雜志,2002,12(4):224.

[2]郭立新,馬遠征,陳興,等.病灶切除植骨與椎弓根固定治療脊柱結(jié)核[J].中華醫(yī)學雜志,2002,82:1121～1123.

[3]周勁松,陳建庭,金大地,等.結(jié)核分枝桿菌對材料粘附能力的體外實驗研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(11):670.

[4]馬遠征,胡明,才曉軍,等.脊柱結(jié)核外科治療的探討[J].中華骨科雜志,2005,25:68～73.

52 Cases of Spinal Surgical Treatment of Tuberculosis

LIN Yundong LIN Jie OUYANG Zhaoshu LIU Qingyun LI Yongbin
A ffiliated Hospital of xiangnan University in Hunan,Chenzhou 423000,China

Objective To evaluate methods of surgical treatment of spinal tuberculosis and its clinical efficacy,summed up the experience of treatment of spinal tuberculosis.Methods Retrospective analysis of February 2006 to February 2010 I institutions treated 52 cases of spinal tuberculosis in patients w ith clinical data.Results The mean operation time was 3h,the average blood 850m L. A ll wounds can a healing after 2 weeks to get up activities,180d seen after lam inectomy or interbody profile is unclear, bone lesions have disappeared.Persons associated w ith nerve damage,2 Franke1 grade class back to D from B grade,the remaining 50 patients were restored to the E-class.Kyphosis after all patients have been corrected.Conclusion The effective application of anti-tuberculosis drugs to ensure a successful operation.Radical debridement,bone grafting,rigid internal fixation can be corrected kyphosis,and facilitate fusion,reconstruction of spinal stability.

Spinal tuberculosis;Surgery;Internal fixation;Effect

R681

A

1674-0742(2011)07(a)-0009-02

①湖南省教育廳科研課題。

2011-05-05