劉寧 陳榮春 鐘紅發(fā)

(贛州市人民醫(yī)院骨科 江西贛州 341000)

足踝部開放性損傷較為常見,且足踝部皮膚較薄,骨質表淺,容易造成軟組織挫傷、壞死、骨及肌腱組織等軟組織外露,多需要行皮瓣移植處修復軟組織缺損。我科于2008年5月至2010年1月使用小腿內側皮瓣對15例足跟、踝部軟組織缺損修復,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者15例,男性9例,女性6例,年齡6～58歲。交通傷8例,壓砸傷4例,其他3例。足跟、踝部缺損面積最大15cm×8cm,最小為一6歲兒童,面積為5cm×3cm,其中大部分有骨外露。術前對患者常規(guī)行患肢多普勒超聲血管儀檢查,如為急診處理須捫及足背動脈搏動,排外脛前動靜脈損傷。

2 手術方法

2.1 皮瓣設計

皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處,下界至內踝處,前后界可達前后正中線。根據(jù)缺損范圍以脛骨內髁和內踝連線為軸設計皮瓣,皮瓣旋轉軸位于上緣脛后動脈處。脛后動脈在內踝上方4cm和6.5cm處,分別有2支較大的皮動脈,若為脛后動脈踝上皮支為蒂的小腿內側皮瓣,皮瓣旋轉軸位于內踝上8cm,根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小略加放大畫出皮瓣的輪廓[1]。

2.2 手術步驟

徹底清創(chuàng),修剪皮緣后,根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面設計皮瓣,先從皮瓣后緣做切口,切開皮膚及深筋膜,向前游離,將深筋膜與皮膚固定數(shù)針,游離至比目魚肌與趾長屈肌間隙,見到皮動脈進入皮瓣后為止。再做皮瓣前緣切開,向后游離。前后切口在小腿內側肌間隙相遇,游離出脛后動脈及伴行靜脈,保護好分向皮瓣的皮動脈,先試將脛后動脈近端血運阻斷5min,如皮瓣血運良好則切斷脛后動、靜脈近端。將皮瓣經(jīng)過切開皮膚筋膜開放的隧道,逆行轉移修復足跟、踝部創(chuàng)面。皮瓣直接與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合,供區(qū)創(chuàng)面使用中厚皮片游離植皮,打包加壓包扎。

2.3 術后處理

皮緣橡皮條引流24h,術后抬高患肢,皮瓣局部以紅外想燈間斷照射1周,同時給予抗感染治療。

3 結果

15例患者均在我科拆除術后縫線后出院,切口均達到一期愈合,皮瓣均存活。15例患者均獲遠期隨訪,隨訪時間5～30個月,平均15.3個月,供側下肢動脈無障礙,供區(qū)植皮愈合佳,功能和外觀無明顯影響。受區(qū)皮瓣厚度適中,下肢負重步行功能恢復良好,外觀滿意。皮瓣均無磨破及潰瘍等。

4 討論

4.1 小腿內側皮瓣解剖學特點

小腿內側皮瓣以脛后動脈為蒂,位置固定,存在率為98%,且分支血管管徑較粗大,動脈1.5～2.0mm,深靜脈2.0～2.5mm,淺靜脈直徑更大,在踝關節(jié)處脛前動脈和脛后動脈有許多交通支,血運豐富,這是逆行脛后動脈島狀皮瓣的解剖學基礎。脛后動脈在內踝上方4cm和6.5cm處,分別有2支較大的皮動脈,亦可以皮支血管為蒂,形成島狀皮瓣,用以修復小腿遠端及踝部的軟組織缺損[2]。并可以根據(jù)受區(qū)需要小腿內側皮瓣可游離移植,可帶蒂順行、逆行或橋式交叉轉移。如帶蒂修復,小腿內側皮瓣蒂較長,修復的組織可較遠離蒂部。且切取面積較大,皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處,下界至內踝處,前后界可達前后正中線。小腿內側皮瓣在修復足、踝部軟組織缺損中,足部有豐富的動脈吻合支,脛前動脈的終末支之一足底深支與脛后動脈的主要終末支足底外側動脈吻合形成足底動脈弓,另外在后部、內踝網(wǎng)、外踝網(wǎng)、跟網(wǎng)亦將脛前后及腓動脈互相聯(lián)系起來,夠成豐富的側循環(huán),因此如果如果脛前動脈存在,對下肢血運影響較小,且皮瓣容易存活,本組15例患者皮瓣均存活,未出現(xiàn)壞死、潰瘍、磨損等現(xiàn)象。

4.2 小腿內側皮瓣注意事項

術前需徹底清創(chuàng),在切取該皮瓣時先在遠側顯露血管蒂,辨別血管走向及位置,然后從皮瓣后緣在深筋膜下向前翻轉皮瓣至肌肉問隙處,沿肌間隙解剖時,應在肌膜下進行,這樣較容易顯露和保護動脈。血管蒂分離至內踝上緣止,以免傷及深、淺靜脈間的交通支。如患肢有嚴重擠壓傷,應充發(fā)估計血管缺損長度。轉移時,皮瓣旋轉角度不能超過180°,血管蒂部隧道皮膚應盡量切開行成明道,減少血管蒂卡壓。并行無張力縫合切口,術口充分引流。

4.3 小腿內側皮瓣缺點

皮瓣缺點為術中破壞下肢一重要血管,少部分人有患肢體溫較低的感覺,但本組患者無此現(xiàn)象發(fā)生。部分患者出現(xiàn)隱神經(jīng)分配區(qū)感覺障礙,已有報道將小腿內側皮瓣攜帶的隱神經(jīng)與腓腸神經(jīng)或足背外側皮神經(jīng)吻合以恢復其感覺。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:281.

[2]Schaverien MV, Hamilton SA.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(6):1735～1743.