張進峰

（鄭州市第二人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 450000）

結石性膽囊炎是一種常見疾病，而結石性膽囊炎急性發(fā)作又是臨床外科常見的急腹癥，常常需要急診手術治療，由于結石性膽囊炎患者大都病程長、病情比較復雜，形成慢性膽囊炎反復發(fā)作，膽囊壁變性和周圍組織容易發(fā)生粘連，由于結石性膽囊炎可以經內科治療好轉，患者大都不愿意接受手術治療，一旦結石性膽囊炎急性發(fā)作，需要手術治療時，選擇何種手術方式治療以達到治療目的和減少并發(fā)癥的發(fā)生成為治療的關鍵。我院1999年1月～2009年12月共收治結石性膽囊炎69例，根據(jù)不同病情采用不同的手術方式治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組69例患者中，男30例，女39例；年齡21～73歲，平均53.5歲。本組69例患者本次入院前均有結石性膽囊炎病史，發(fā)作時經解痙、消炎、抗生素應用等處理后可緩解，反復發(fā)作的右上腹疼痛史，本次右上腹疼痛再次發(fā)作均有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，并伴有發(fā)熱（37.6～38.7℃），發(fā)病時間為0～5 d，表現(xiàn)為典型的急性膽囊炎，術前查體右上腹壓痛、反跳痛，29例有肌緊張（42.1%），其中45例可捫及腫大、觸痛之膽囊（65.1%），黃疸者9例（1.3%），69例實驗室全血檢查示白細胞及中性粒細胞增高，術前均經B超檢查提示膽囊壁增厚、囊內有大小、數(shù)量不等的結石影、膽囊體積增大和膽囊結石嵌頓，證實有膽囊炎及膽囊結石存在。

1.2 治療方法

現(xiàn)在結石性膽囊炎的手術方法大多采用開腹手術和腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），兩種方法各有利弊，開腹手術雖然創(chuàng)傷大但是視野較好，能徹底止血，對于術中復雜粘連的穿孔的結石性膽囊炎有較好的應對方法；腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快，被大家所接受[1]，但操作難度大，術中對于粘連的結石性膽囊炎不能很好地分離，對于出血不能制止的病例或誤傷周圍器官后要中轉為開腹手術，不利于患者接受。本組69例患者中，12例患者待病情緩解后選擇擇期手術治療，其余57例行急診手術治療，本組病例根據(jù)術前實驗室檢查和影像診斷結合患者病情制訂手術方案，分別采用開腹手術和腹腔鏡膽囊切除術治療，其中，27例采用開腹手術，42例采用腹腔鏡膽囊切除術，常規(guī)放置引流管。

2 結果

本組69例患者中，27例采用開腹手術，42例采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療，全部獲得成功，無中轉開腹病例，無膽管損傷、無腸管損傷、無術后出血、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，1例發(fā)生術后切口感染，經換藥和給予支持治療后愈合。本組病例術后平均住院7 d，均治愈出院，取得了滿意的效果。

3 討論

結石性膽囊炎是一種常見疾病，而結石性膽囊炎急性發(fā)作又是是臨床外科常見的急腹癥，常常需要急診手術治療，而選擇什么時間和什么手術方式進行治療是外科醫(yī)生面臨的問題。

選擇什么時間手術是外科醫(yī)生首要考慮的問題，手術時機的掌握對手術的順利與否和手術的成功有著較大的關系，發(fā)病72 h內手術切除膽囊時機已有明確定論[2-3]，發(fā)病72 h內行手術治療，此時患者的膽囊周圍組織粘連疏松，Calot三角解剖關系較清晰，容易剝離，視野清晰有利于手術進行，膽囊炎急性發(fā)作已超過72 h的，由于膽囊及周圍組織炎性充血，膽囊周圍粘連逐漸致密，局部解剖結構不清，剝離困難，分離時出血多，視野不清晰，易誤傷膽管，為減少手術的并發(fā)癥，應盡量避免手術。如患者又無嚴重并發(fā)癥的，應選擇非手術治療，待癥狀、體征緩解后擇期手術[4]；但在臨床工作中仍有部分患者發(fā)病超過72 h雖經正規(guī)保守治療，療效不佳，患者痛苦難耐要求及早手術治療，鑒于此種情況我院都以急診手術治療，均取得了滿意的療效，無并發(fā)癥發(fā)生。因此，在臨床工作中要靈活掌握手術時機，依據(jù)不同病情作出正確判斷的同時，應選擇簡單、有效的手術方式解除病因。

選擇什么手術方式進行手術也是外科醫(yī)生需要考慮的問題，選擇正確的手術方式對手術的順利與否和手術的成功有著重大的關系，結合我院69例病例選擇不同的手術方式，筆者認為，對于病程長、本次發(fā)病時間超過72 h的、實驗室檢查和醫(yī)學影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大較重、膽囊內積液較多的、周圍邊界不清晰的患者以及部分有心、肺功能障礙的老年患者采用開腹手術共27例均取得了滿意的療效，開腹手術適用于膽囊腫大較重、膽囊內積液較多的、周圍邊界不清晰、周圍組織粘連較重、Calot三角區(qū)解剖不清的患者，本組病例采用硬膜外麻醉或氣管內插管麻醉，使用順行、逆行結合切除法進行手術，先尋找膽囊管予以暫時結扎，為防止膽囊內結石進入膽總管，再尋找膽囊動脈予以結扎，自膽囊底剝離膽囊。如果因為水腫和粘連使膽囊Calot三角解剖關系不清晰時，則從膽囊底開始游離膽囊至膽囊管，術畢徹底止血，放置引流管。本組1例發(fā)生手術切口感染，患者為老年人、患結石性膽囊炎病史30年、營養(yǎng)不良，經換藥和支持治療后切口愈合，其余26例全部Ⅰ期愈合出院。對于本次發(fā)病時間不超過72 h的、實驗室檢查和醫(yī)學影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大較輕、膽囊內積液不多的、周圍邊界比較清晰、又無明顯手術禁忌證的患者可采用腹腔鏡膽囊切除術，對部分發(fā)病時間超過72 h但經醫(yī)學影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大較輕、膽囊內積液不多的、周圍邊界比較清晰的患者仍可考慮使用腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快[5]，本組病例采用氣管內插管麻醉，建立氣腹后插入腹腔鏡，首先仔細觀察膽囊結石嵌頓部位、膽囊腫大情況及膽囊周圍粘連程度，待情況明了之后再決定采用順行、逆行或順行、逆行結合切除法進行手術，術中見膽囊腫大較重的可先切開膽囊壁，使用吸引器吸盡膽囊內積液，有利于抓持，方便手術進行[6]。對于Calot三角區(qū)解剖關系清晰、膽囊張力相對較低的患者行順行切除法手術。Calot三角區(qū)解剖關系不清晰、膽囊腫大較重的先行減壓后再分離膽囊床，采用逆行或順行、逆行結合切除法進行手術，術中注意對所見血管結扎止血，術畢放置引流管，本組42例均取得了滿意的療效，全部Ⅰ期愈合，痊愈出院。

雖然結石性膽囊炎急性發(fā)作時病程急、病情比較復雜，醫(yī)學界對選擇在什么時間和什么手術方式進行治療有不同的意見[7-8]。結合我院69例病例選擇的手術時機和方式取得的滿意效果，因此筆者認為，對于結石性膽囊炎急性發(fā)作的病例不應拘于傳統(tǒng)的理念，應根據(jù)不同病例的實際情況合理、正確地運用各種手術方法，手術操作要謹慎、耐心、仔細，這是保證手術成功的關鍵，切忌強行分離組織或在視野不好時盲目使用電凝，以避免肝外膽管或血管的損傷，在使用腹腔鏡膽囊切除時要求醫(yī)生操作熟練、經驗豐富，術前嚴格評估手術適應證[5]，避免無謂的中轉開腹和損傷其他器官影響手術效果。

[1]葉永強,陳貝健.腹腔鏡復雜性膽囊切除術治療體會(附647例報道)[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2008,11(4):363.

[2]裘法祖.外科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:543.

[3]黃家駟,吳階平,裘法祖.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1277.

[4]甄茂椅,王建國.急性膽囊炎少見合并癥的診治體會[J].安徽醫(yī)學,2004,25(6):273.

[5]曹月敏,張萬星,譚文科,等.354例腹腔鏡膽囊切除術無膽道損傷的體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):48-49.

[6]趙呈進,許留忠,邵桂清.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的防治[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(25):120-121.

[7]王昆山.老年人膽囊結石伴急性膽囊炎手術治療[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(5):135,138.

[8]周鴻東,劉帶剛.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎72例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):62.