杜建新 ，蔣錦華 ，李 櫻 ，蘆 紅

1.河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，河南平頂山 467000；2.河南省平頂山市疾病預(yù)防控制中心，河南平頂山 467000

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，是肝硬化最常見并發(fā)癥之一，多以突然大嘔血、解黑便就診，易引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，發(fā)病急，癥狀重，治療困難，病死率極高[1]。出血病因除了食管胃底靜脈曲張破裂外，部分由消化性潰瘍、門脈高壓性胃病或急性胃黏膜糜爛所致。臨床除采取急救措施及對癥治療外，主要以降門脈壓力、收縮內(nèi)臟血管、抑制胃酸分泌為主。本文采用生長抑素聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化并發(fā)上消化道出血136例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2006年7月～2010年11月收治的肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者136例，隨機(jī)分為治療組與對照組，各68例。 其中，男112例，女 24例；年齡 31～78歲，平均（51.5±4.8）歲；其中肝炎后肝硬化109例，酒精性肝硬化24例，其他3例。平均出血次數(shù)3.2次，出血量＜500 ml，治療組30例，對照組26例；出血量500～1 000 ml，治療組20例，對照組24例；出血量＞1 000 ml，治療組18例，對照組 18例。肝功能按Child-pugh分級，肝功能A級，治療組24例，對照組20例；肝功能B級，治療組36例，對照組38例；肝功C級，治療組8例，對照組10例。兩組患者一般資料、性別、年齡、出血情況、肝功能分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者入院前24 h均有嘔血、黑便史，根據(jù)肝硬化及門脈高壓病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查、胃鏡檢查均確診為肝硬化并發(fā)上消化道大出血[2]。

1.3 治療方法

兩組均采用常規(guī)禁食、吸氧、擴(kuò)容、輸血、保肝以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等基礎(chǔ)治療。治療組應(yīng)用生長抑素針劑首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h加入微量泵持續(xù)泵入，維持48 h～72 h；泮托拉唑鈉針40 mg加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，2次/d，持續(xù)48～72 h。對照組單用生長抑素治療，用法同治療組。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測兩組患者生命體征、血尿糞常規(guī)、肝腎功能、出血量、尿量、出凝血時間以及藥物反應(yīng)等。

1.4 療效評價

療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]：3 d胃內(nèi)抽出液澄清或?yàn)闇\綠色，血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定或有所增加，大便變黃，隱血為陰性，脈搏血壓穩(wěn)定為顯效；5 d內(nèi)胃內(nèi)抽出液澄清或?yàn)闇\綠色，血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定，大便變黃，隱血為陰性，生命體征平穩(wěn)為有效；7 d內(nèi)胃內(nèi)抽出液為咖啡色或淡紅色，大便隱血陽性為無效。顯效率加有效率為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

治療組顯效58例，有效8例，無效2例，總有效率為97.06%，對照組顯效50例，有效8例，無效10例，總有效率為85.30%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 平均住院天數(shù)

治療組平均住院時間為（6.15±2.36）d，明顯少于對照組的（8.23±3.09）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 藥物不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)2例頭痛，1例眩暈，1例便秘，1例心悸；對照組出現(xiàn)3例頭痛，1例眩暈，1例便秘，2例心悸，4例腹脹，3例血壓升高，不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理均好轉(zhuǎn)，未導(dǎo)致病情惡化。治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化并發(fā)上消化道大出血的原因比較復(fù)雜，其主要原因是肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致肝臟正常結(jié)構(gòu)破壞，門靜脈壓力增高，食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病，胃黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，胃酸過度分泌，部分患者合并幽門螺旋菌感染破壞胃腸黏膜導(dǎo)致出血[1]。因此治療上主要是在補(bǔ)液擴(kuò)容等基礎(chǔ)治療的同時，應(yīng)用藥物可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，減少肝臟血流量，抑制胃酸分泌從而減少出血發(fā)生率。

生長抑素是人工合成的環(huán)狀氨基酸十四肽，其與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制上完全相同。生長抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素和胰腺內(nèi)分泌（胰島素和胰高血糖素）和外分泌（胰酶）的分泌，而且可以明顯選擇性地減少內(nèi)臟器官的血流量，而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化[4]，因而在治療食管靜脈曲張出血方面有重要的臨床價值。它可以增加食管下端括約肌的收縮力，同時增加食管下端靜脈叢的收縮作用，導(dǎo)致胃底食管靜脈血流減少，促進(jìn)血小板的聚集，血塊的收縮，從而治療各種原因引起的上消化道出血。此外，生長抑素及其衍生物還可以增加內(nèi)皮素-1的功能，抑制血管活性腸肽及P物質(zhì)發(fā)揮收縮血管降低門脈壓力的功能。泮托拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，通過與胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶系統(tǒng)的2個半胱氨酸序列（813和822）共價結(jié)合而產(chǎn)生抑制胃酸的作用，選擇性更高、更準(zhǔn)確，而且更為穩(wěn)定[4]，其抗胃酸分泌作用持續(xù)24 h以上，從而強(qiáng)烈地抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值。文獻(xiàn)報(bào)道[5]血小板的聚集只有在pH＞6.0才能發(fā)揮作用，pH＜5.0時形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血；胃內(nèi)pH值的提高尚可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，從而穩(wěn)定已形成的血痂，有利于止血。加上生長抑素的抑制胃酸分泌，促進(jìn)胃黏膜增生的作用，從而更好地止血[6]。

本研究對比分析顯示，生長抑素在治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血方面療效確切，安全性好，副作用小，并且藥物通過微量泵持續(xù)注入，血藥濃度穩(wěn)定，可根據(jù)出血量調(diào)節(jié)用藥濃度，減少液體入量，使用方便。生長抑素聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血，兩藥聯(lián)合可以相互協(xié)同，促進(jìn)出血部位血小板凝聚和血塊收縮，已凝固的血凝塊不被溶解易于形成血栓，促進(jìn)黏膜增生修復(fù)，達(dá)到了快速止血的目的。生長抑素對心腦血管無收縮作用，不影響全身血流動力學(xué)、脈搏、血壓和內(nèi)臟氧攝入量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。兩者聯(lián)合療效更佳，并且具有快速、安全、療效肯定的特點(diǎn)，值得臨床推廣，更適合基層醫(yī)院臨床應(yīng)用。

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[4]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:470-522.

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[6]Gao F,Hu X,Chen D.Naloxone or vagotomy does not influence centrally octreotide-induced inhibitionof gastric acid secretioninrats[J].JHuazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2006,26(4):432-435.