史永振，吳衛(wèi)平，李少華，蔡鄭東，蔡 明

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種慢性進(jìn)行性疾病，經(jīng)常會導(dǎo)致殘疾[1-4]，它往往通過X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和鄰近骨的改建。臨床上的標(biāo)志性癥狀主要包括疼痛，僵硬，活動受限等，而骨關(guān)節(jié)腫大，可能表示疾病的進(jìn)一步加重[4-5]。膝關(guān)節(jié)痛是老年患者中最常見的關(guān)節(jié)疾病[6-7]。據(jù)報(bào)道大約30%的年齡＞65歲的老年人有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎[8-9]。在治療骨關(guān)節(jié)炎的過程中，口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）能起到非常好的效果[10]，但它對胃腸道、心血管、肝臟等具有潛在危險(xiǎn)性，需要予以警惕。在此情況下，可外用NSAIDs來緩解患者的疼痛癥狀，安全、耐受性好，并且具有較低的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn)）；②年齡≥35歲且同時(shí)伴有6個(gè)月以上骨關(guān)節(jié)炎癥狀的成年人；③VAS評分≥50 mm，WOMAC≥9。隨機(jī)選取246例，按照隨機(jī)、雙盲且為平行設(shè)計(jì)的試驗(yàn)研究法，選取127例患者為實(shí)驗(yàn)組，119例患者為對照組。本實(shí)驗(yàn)征得了所有參與患者及家屬的書面同意。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者口服或外用其他藥治療停藥至少兩周。實(shí)驗(yàn)組給予外用藥的扶他林乳膠劑，扶他林乳膠劑主要含有雙氯芬酸二乙胺及少量異丙醇，丙二醇等，對照組給予局部用藥的安慰劑，均一天四次?；颊卟扇⊥鈧?cè)、內(nèi)側(cè)、前面、近端等順序外用給藥，且給藥范圍大于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端10 mm，給藥10 min內(nèi)避免穿衣，1 h內(nèi)避免運(yùn)動或洗澡。共計(jì)3周，3周后進(jìn)行療效及安全評價(jià)。對照組藥物與實(shí)驗(yàn)者具備相同的外觀，手感和氣味以確保實(shí)驗(yàn)在雙盲下進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

主要依據(jù)VAS（關(guān)節(jié)可視模擬疼痛分度表）、WOMAC（骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)）等。具體方案從疼痛，活動與疼痛的關(guān)系及功能障礙等三方面進(jìn)行評分，具體指標(biāo)包括：患者對關(guān)節(jié)疼痛的評估；第一次活動時(shí)關(guān)節(jié)僵直的疼痛及嚴(yán)重程度等。除第1項(xiàng)以100 mm標(biāo)尺目測（VAS）評分以外，其余9個(gè)問題均采用WOMAC進(jìn)行評分。關(guān)節(jié)腫脹、壓痛評分標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腫脹以0～2評分（無腫脹0分，腫脹但不超過骨性標(biāo)志為1分，腫脹且超過骨性標(biāo)志為2分）；關(guān)節(jié)壓痛以0～4分評分（0為無，4為極度疼痛或不適），共計(jì)36分，并按下列標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)炎的輕重程度：輕度＜1分；中度10～18分；重度＞18分。療效計(jì)算方法采用有效率=[（治療前值-治療后值）/治療前值]×100%，每一受試者各指標(biāo)有效率的平均值計(jì)為該受試者的總有效率。根據(jù)總有效率評估：無效為總有效率＜30%；有效為30%≤總有效率＜50%；顯效為50%≤總有效率＜70%；緩解為總有效率≥70%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、Ridit分析與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨機(jī)選取患者共246例參加實(shí)驗(yàn)研究，其中127例接受扶他林乳膠劑外用治療，119例接收安慰劑治療，分別占實(shí)驗(yàn)總?cè)藬?shù)的51.6%和48.4%。246例OA患者治療后，進(jìn)行兩組組內(nèi)比較，各組指標(biāo)較其治療前均有明顯改善，其中，扶他林組治療前WOMAC評分為（15.8±3.9）分，而治療后評分為（4.8±1.2）分；安慰劑對照組治療前 WOMAC 評分為（16.1±5.7）分，而治療后評分為（14.9±2.1）分。各相應(yīng)指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組中WOMAC評分減少更多（P＜0.05）。治療后兩組間總有效率分別為90.1%和56.7%，經(jīng)Ridit分析顯示總有效率間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組和對照組中各有3例（2.36%）、2例（1.68%）患者存在皮疹、紅腫等變態(tài)反應(yīng)，經(jīng)治療后緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎早期目前多采取局部、短期、小劑量藥物治療。NSAIDs目前仍是改善其癥狀的主要藥物，考慮到該類藥物的副作用，目前多主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶-2的NSAIDs[11]。骨關(guān)節(jié)炎患者絕大多數(shù)是老年人，其胃腸道功能已較為脆弱，患有上消化道潰瘍或胃炎的人數(shù)大為增加，對NSAIDs的耐受性較差。NSAIDs藥物應(yīng)用而導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，僅胃潰瘍與十二指腸潰瘍的發(fā)生率高達(dá)16%，大大限制了此類藥物的應(yīng)用。所選患者中，80%的人曾用過各種口服抗炎鎮(zhèn)痛藥，并曾因?yàn)橄啦贿m或療效不滿意更換過藥物。外用扶他林乳膠劑為前列腺素合成抑制劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。其活性物質(zhì)含量相當(dāng)于1%雙氯芬酸鈉，通過揉擦很容易進(jìn)入皮膚，并由于其含醇-水基質(zhì)起到撫慰和清涼作用。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，局部應(yīng)用可使其活性成分穿透皮膚，聚集于皮下組織，抗御急慢性炎癥反應(yīng)。對因外傷或風(fēng)濕病引起的炎癥，本藥的消炎鎮(zhèn)痛特性可使炎癥腫脹顯著減輕，對觸痛和活動性疼痛同樣有效。研究表明，扶他林乳膠劑經(jīng)皮膚吸收后在關(guān)節(jié)內(nèi)局部可以具有較口服藥物更高的濃度[12]，從而發(fā)揮更好的局部療效，進(jìn)而減少或避免因全身給藥引起的不良反應(yīng)。因此，外用扶他林乳膠劑在改善OA患者臨床癥狀的同時(shí)，使用方便，并且其不良反應(yīng)發(fā)生率同其他類藥無明顯差異。通過本對照研究，可以肯定外用扶他林乳膠劑治療OA有更好的療效，并且使用更安全。

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