柴長青 邱陽 程寶清

(黑龍江省雙鴨山市人民醫(yī)院麻醉科 黑龍江 雙鴨 155100)

膈疝癥狀輕重不一,主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機能障礙的程度,腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸,這由于賁門機制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍,嚴(yán)重時甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹,嚴(yán)重時發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹,甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè),輕者病人說話胸悶、氣急,重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。筆者依據(jù)自己多年的實際工作經(jīng)驗,對外傷性膈疝修補術(shù)的麻醉方法報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年8月間我院對34例外傷性膈疝患者行急診手術(shù)搶救治療,其中男性患者26例,8例女性患者,平均年齡43.6歲,最大年齡68歲,最小12歲,14例患者左側(cè)膈疝、20例右側(cè)膈疝,4例患者合并顱腦外傷,肝破裂2例,腸破裂2例,脾破裂8例,4例患者多發(fā)性肋骨骨折。經(jīng)胸修補30例患者,4例經(jīng)腹修補,4例膈疝修補術(shù)后又做了開顱探查,8例開腹做了腹腔損傷臟器的處理。

1.2 麻醉方法

1.2.1 誘導(dǎo)用藥 咪唑安定0.1～0.15mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,維庫溴胺0.1～0.15mg/kg。

1.2.2 呼吸管理 控制呼吸,潮氣量設(shè)定為10～12mL/kg,呼吸頻率11～13bpm。

1.2.3 麻醉維持以吸入為主 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測ECG、SPO2、NIBP、HR。

1.3 麻醉結(jié)果

入選的34例病例中33例患者麻醉手術(shù)經(jīng)過順利,1例左側(cè)膈疝患者,在消毒鋪巾時,心跳很快停止,立即將手術(shù)臺背側(cè)傾斜15°,迅速打開胸腔,馬上將疝內(nèi)容物還納腹腔,直接按壓心臟,心跳很快恢復(fù),意識恢復(fù),循環(huán)穩(wěn)定,本組病例患者全部痊愈。

2 討論

急性者可引起明顯的急性呼吸困難,低氧血癥等,嚴(yán)重者常致死。慢性者可以沒有明顯的臨床表現(xiàn)而僅表現(xiàn)為縱隔腫物,部分可導(dǎo)致腸梗阻,腸絞窄而出現(xiàn)癥狀。創(chuàng)傷性膈疝病人癥狀較為嚴(yán)重。除胸部外傷癥狀外,尚可伴有腹內(nèi)臟器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔嚴(yán)重污染。左膈肌破裂,膈下臟器可通過膈裂口疝入胸腔,引起胸部劇痛,并可放射至同側(cè)肩部和上臂部,有時有上腹部疼痛或腹肌緊張。由于疝入胸內(nèi)臟器的占位,壓迫肺組織和心臟,縱隔向?qū)?cè)移位,使肺容量明顯減少,病人出現(xiàn)氣急和呼吸困難,嚴(yán)重時有紫紺,心臟移位使大靜脈回心血流受阻,心搏出量減小,引起心率加快、血壓下降,甚至導(dǎo)致休克狀態(tài)。如疝入胸內(nèi)臟器發(fā)生梗阻或絞窄時,可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐和嘔血便血等梗阻癥狀,嚴(yán)重者可引起中毒性休克。體格檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部叩診呈濁音或鼓音,呼吸減弱或消失,有時可聽到腸鳴音。先天性膈疝:主要按疝的位置、大小、疝的內(nèi)容物和疝入胸內(nèi)臟器功能的變化而異。胸骨旁裂孔疝因裂孔較小,常在成年后才出現(xiàn)癥狀,主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、飽脹不適、食欲不振、消化不良、間歇性便秘和腹脹,上述癥狀易被忽視而誤診為消化道疾病,偶爾X線檢查時,可發(fā)現(xiàn)胸骨后存在胃泡和腸曲陰影而被確診。如疝入小腸或結(jié)腸發(fā)生嵌頓,則可產(chǎn)生急性腸梗阻或腸絞窄的臨床癥狀。

創(chuàng)傷性膈疝一般來說診斷不太困難,可根據(jù)胸腹部口部位,子彈或刀刺傷進(jìn)入體內(nèi)的部位和方向,彈道入口與出口的情況,大致可判斷體內(nèi)所經(jīng)過的解剖途徑,并由此推測膈肌有無損傷。創(chuàng)傷性膈疝的胸腹部X線檢查,對于疝入胸腔內(nèi)的腸曲極易辨認(rèn),膈下游離氣體的存在,提示腹內(nèi)臟器穿孔,但由于胸內(nèi)積液和積氣,有時難以顯示膈肌的破裂和疝入胸內(nèi)胃腸的存在。本病的治療包括胃腸減壓以減輕縱隔移位,補充體液,保持電解質(zhì)酸堿平衡,正壓輔助呼吸以及手術(shù)修補膈肌缺損等。其中手術(shù)修補是最根本的治療措施。急性者常需急診行膈肌修補術(shù)。而采用胸腔鏡手術(shù)可以減少創(chuàng)傷,增加病人的耐受性,促進(jìn)預(yù)后。創(chuàng)傷性膈疝胸腹聯(lián)合傷的病人癥狀嚴(yán)重病情緊迫,除作必要的急救處理外,應(yīng)積極作好手術(shù)前準(zhǔn)備,糾正休克,處理張力性氣胸和及時作胸腔肋間引流。呼吸困難者應(yīng)作氣管切開術(shù),控制胸壁反常呼吸,待一般情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行剖胸或剖腹探查手術(shù)。手術(shù)的途徑應(yīng)視胸部或腹部損傷部位和范圍、有無異物及其在體內(nèi)存留的部位來決定。術(shù)前要對病情進(jìn)行全面的了解和進(jìn)行認(rèn)真的評估,要了解患者有無合并傷,程度如何,呼吸、循環(huán)情況如何,還要了解疝位于左側(cè)還是右側(cè),因為左側(cè)可能對心臟的影響更直接,特別是改為側(cè)臥位時。麻醉誘導(dǎo)時,面罩給氧不宜加壓 因為加壓可使部分氧氣進(jìn)入胃內(nèi),使胸腔臟器受壓進(jìn)一步加重;對于肌松劑的使用,有學(xué)者認(rèn)為肌松劑可能導(dǎo)致膈肌松弛,使進(jìn)入胸腔的臟器增加[1]。手術(shù)中要常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SPO2、NIBP,要及時發(fā)現(xiàn)問題,迅速地進(jìn)行有效的處理。

[1]曹銘輝.先天性膈疝修補的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,12:746.