劉哲

(廣東省東莞市石碣醫(yī)院 廣東東莞 523920)

急診高血壓腦出血患者38例治療分析

劉哲

(廣東省東莞市石碣醫(yī)院 廣東東莞 523920)

目的 急診搶救38例高血壓引起的腦出血患者。方法 采取靜脈滴注甘露醇早期降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫,合理控制血壓,保持呼吸道通暢,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命征等綜合措施。結(jié)果 36例患者被急診轉(zhuǎn)送入院進(jìn)一步綜合治療,死亡2例。結(jié)論 對(duì)高血壓性腦出血患者,及時(shí)急診搶救是提高存活率的關(guān)鍵,減少病死率的重要環(huán)節(jié)。

高血壓腦出血 急診 院前急救

高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病,是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。

1 臨床資料

本組患者38例,男25例,女13例,年齡43～86歲,平均年齡是64歲。發(fā)病在＜4h為35例,≥4h為3例。既往均有原發(fā)性高血壓史。其中急診120出診36例,接回35例,院前死亡1例,患者家屬護(hù)送前來就醫(yī)3例。38例患者進(jìn)行急診頭顱CT證實(shí)為腦出血,其中基底節(jié)區(qū)出血27例,腦干出血2例,小腦出血2例,腦葉出血4例,腦室出血2例,原因不清1例。

2 方法及結(jié)果

38例患者入院后均首先保持患者生命體征的平穩(wěn),給予吸氧、心電監(jiān)護(hù),氧飽和度低于80%的病人及時(shí)給予氣管插管或先行氣管切開,并常規(guī)給予甘露醇脫水降顱壓,保持呼吸道通暢,積極穩(wěn)定血壓,保護(hù)腦細(xì)胞,全身營(yíng)養(yǎng)支持等治療后,37例病愈出院,1例死亡。

3 討論

長(zhǎng)期高血壓可促使深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)的變化,發(fā)生微小動(dòng)脈瘤。目前,很多學(xué)者認(rèn)為,微小動(dòng)脈瘤或者小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因,腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層和外膜結(jié)締組織較少,缺乏外彈力層,隨著年齡的增長(zhǎng)和病情加重,腦小動(dòng)脈彎曲成螺旋狀,導(dǎo)致深穿支為高血壓性腦出血的最常見部位。所以,準(zhǔn)確的判斷治療是挽救腦出血患者生命和保存其肢體功能最大程度的保障。

3.1 準(zhǔn)確的診斷是治療的關(guān)鍵

隨著CT的廣泛應(yīng)用以及臨床經(jīng)驗(yàn)表明,腦內(nèi)血腫不斷擴(kuò)大及繼發(fā)性的腦損害才是病情加重或死亡的主要原因。早期診斷、治療尤為重要,減少發(fā)病的誘發(fā)因素,如保持安靜,減少不必要的搬動(dòng);發(fā)病在4h內(nèi)必須把握病情特點(diǎn)及早作出判斷,有條件的情況下,盡早做頭顱CT檢查。

3.2 一般處理

保持患者呼吸通暢,解開病人衣領(lǐng),去掉假牙,注意吸痰。家中備有氧氣袋的可馬上給病人吸氧。如舌頭后縮影響呼吸時(shí),可用毛巾或手帕包好舌頭、牽出口外。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù),氧飽和度低于80%的病人及時(shí)給予氣管插管或先行氣管切開。

3.3 控制高血壓

維持血壓在起病前原有水平,降低不可過快、過低。舒張壓比較低,脈壓差過大者不宜用降壓藥。血壓太高,波動(dòng)過大,易致繼續(xù)出血,但是血壓過低易致腦灌注不良,加重腦水腫。所有患者均給予硝普鈉開始以500mg加入5%葡萄糖500mL中(如有糖尿病加入6單位胰島素)靜點(diǎn),以0.5μg/kg/min的速度靜滴,逐漸遞增調(diào)整劑量,立即發(fā)揮降壓作用,然后觀察血壓,行無創(chuàng)性血壓監(jiān)護(hù),根據(jù)血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)滴注速度,常用維持量為3μg/kg/min。

3.4 降低顱內(nèi)壓

降低腦水腫是腦出血急性期挽救生命的最主要措施。可以快速靜脈滴注20%甘露醇250mL(20～40min內(nèi)滴完),每6～8小時(shí)1次。在脫水治療過程中,要隨時(shí)調(diào)整水、電解質(zhì)平衡,避免水、電解質(zhì)平衡紊亂的嚴(yán)重后果。

3.5 防止并發(fā)癥

(1)感染:發(fā)病早期或者病情較輕時(shí),不使用抗生素,老年患者合并意識(shí)障礙并發(fā)肺感染、尿潴留或者導(dǎo)尿易合并尿路感染,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn),痰或者尿培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)選擇抗生素治療,保持氣道通暢,加強(qiáng)口腔和呼吸道的處理,痰多不易咳出時(shí)用氣管切開,尿潴留科留置導(dǎo)尿管并定期膀胱沖洗。

(2)稀釋性低鈉血癥:10%腦出血病人可發(fā)生,因?yàn)榭估蚣に胤置跍p少尿排鈉增多,血鈉降低,可加重腦水腫,每日應(yīng)限制水?dāng)z入量800～1000mL,補(bǔ)鈉9～12g,宜緩慢糾正,以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。

(3)防止消化道出血:這是腦出血后應(yīng)激性潰瘍引起的,腦出血病人,可及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),在24～48h內(nèi)應(yīng)用配方飲食,從25mL/h逐漸增至100mL/h,并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧化劑,飲食纖維可改善結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防腸源性感染,每日的需要量應(yīng)在10g以上?？捎肏2受體阻滯劑來進(jìn)行預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,雷尼替丁150mg口服,每天1～2次;洛賽克40mg靜脈注射。若發(fā)生上消化道出血,可用腎上腺素4～8mg加冰鹽水80～100mL口服,每天4～6次。需注意嘔血引起窒息,并補(bǔ)液或輸血維持。

(4)中樞性高熱:宜物理降溫,采用物理降溫如冰帽、冰毯或冷敷,如效果不佳,可用多巴胺受體激動(dòng)劑如溴隱亭3.75mg/d,逐漸加量至7.5～15mg/d,分次服用。

(5)癲癇發(fā)作:常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作,可用安定10mg靜脈緩慢推注,以控制病情發(fā)作,防止進(jìn)一步損傷。

高血壓性腦出血通常在短時(shí)間內(nèi)停止,一般不復(fù)發(fā)。血腫周圍腦水腫聯(lián)合占位效應(yīng)可導(dǎo)致腦疝和致命性預(yù)后,所以及時(shí)診斷治療可最大限度地提高治愈率,減少致殘率,降低死亡率,改善生存質(zhì)量。

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1674-0742(2011)05(c)-0128-01

2011-02-25