李恩昌

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院 廣州 510410)

38例左半結(jié)腸癌腸梗阻急診手術(shù)治療體會

李恩昌

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院 廣州 510410)

目的 探討左半結(jié)腸癌腸梗阻急診手術(shù)的治療療效。方法 對38例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻患者行急診一期切除吻合術(shù)。結(jié)果 38例左半結(jié)腸癌腸梗阻患者手術(shù)后,均無發(fā)生吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥,且無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證,充分做好圍手術(shù)期處理,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)過程中做好充分結(jié)腸灌洗,術(shù)后處理得當(dāng),一期切除吻合術(shù)的急診手術(shù)治療左半結(jié)腸癌并急性梗阻是安全可行的。

左半結(jié)腸癌 腸梗阻 急診手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2002年1月至2009年12月共收治左半結(jié)腸急性梗阻患者38例,男20例,女18例,年齡55～70歲,平均年齡為65.3歲。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至手術(shù)時間15h～5d,其中腫瘤位于脾曲的有8例,降結(jié)腸的有10例,乙狀結(jié)腸的有9例,直乙結(jié)腸交界11例,所有病例中無一例并發(fā)穿孔。臨床表現(xiàn):都有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。體征:腹部膨隆,腹部有壓痛或伴有腹肌緊張,聽診可聞腸鳴音減弱或消失,及氣過水聲。腹部X線透視可見腸脹氣,有液氣平面。腫瘤分期:Dukes B期12例,Dukes C期15例,Dukes D期11例。

1.2 方法

所有病例入院后均予禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡,胃腸減壓,預(yù)防性抗生素的應(yīng)用,另外還要進行低壓保留灌腸以充分做好圍手術(shù)期處理。手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格做好腸減壓與腸道灌洗,找到腫瘤位置,確定能行一期切除吻合后,將要切除腸管近、遠(yuǎn)端的腸系膜進行鉗夾、分離,切斷腫瘤遠(yuǎn)、近端腸管。將無菌塑料袋套近端結(jié)腸,將結(jié)腸及小腸的內(nèi)容物由近向遠(yuǎn)輕輕擠壓,通過塑料袋排到手術(shù)臺旁邊術(shù)前備好的垃圾桶內(nèi)。切除闌尾,經(jīng)其殘端插入氣囊導(dǎo)尿管于盲腸內(nèi),雙荷包固定好后,在回盲部回腸側(cè)用無創(chuàng)腸鉗夾閉腸腔,以免沖洗液進入回腸,從導(dǎo)尿管內(nèi)快速注入生理鹽水5000～9000mL灌洗結(jié)腸直至腸腔清洗液排出是清水為止。最后用0.5%甲硝唑+慶大霉素加入生理鹽水中最后再灌洗2～3次,灌洗結(jié)束后拔出導(dǎo)尿管。荷包縫合闌尾殘端,后將結(jié)腸內(nèi)殘余的沖洗液輕輕擠出,以確保結(jié)腸處于清潔、排空狀態(tài),修整腸管殘端為吻合術(shù)做好準(zhǔn)備。通過減壓灌洗不僅能排除腸管內(nèi)的糞便起到消毒作用,而且能使腸管的周徑明顯回縮,腸腔空虛無張力,血運改善,為下一步的吻合術(shù)做好充分準(zhǔn)備,吻合時做到“上要空、口要正、下要通”,這樣才能有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。然后是行結(jié)腸端端吻合術(shù),術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,盡可能的避免腹腔感染的發(fā)生,吻合完畢后,用腸鉗夾閉吻合口兩側(cè),并將吻合口放置于水中,以檢查吻合口是否會漏氣,然后用大網(wǎng)膜將吻合口包裹,手術(shù)結(jié)束時常規(guī)放置雙根肛門支撐管,進行手術(shù)后持續(xù)引流,這是一種操作簡便且行之有效的方法。術(shù)后持續(xù)的肛管減壓可減小腸腔壓力,腸壁張力變小,達(dá)到改善腸壁血循環(huán),且能起到使腸道得到充分的休息,黏膜組織得以充分修復(fù)、再生,改善局部病變的作用。待手術(shù)患者排便后再拔除引流管。

2 結(jié)果

接受一期急診、一期切除吻合急診手術(shù)的38例左半結(jié)腸癌腸梗阻患者手術(shù)后,均無發(fā)生吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥,造瘺口均能在1周內(nèi)達(dá)到一期愈合,所有病例均治愈出院,且無手術(shù)死亡病例,療效滿意。

3 討論

左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,因該病病情較急,且嚴(yán)重,且左半結(jié)腸癌所致腸梗阻多以閉袢性腸梗阻的形式出現(xiàn)。很容易導(dǎo)致腸壁缺血、壞死及穿孔,甚至還會造成腹膜炎加重感染,因此除外患者不能耐受手術(shù)均應(yīng)及早行手術(shù)治療,目的是解除梗阻及盡量根治性切除腫瘤。左半結(jié)腸癌并發(fā)梗阻,其腸腔小,血運差,腸腔內(nèi)貯存著含大量細(xì)菌的糞便,且發(fā)生腸梗阻后近遠(yuǎn)端口徑差異較大,手術(shù)難度相當(dāng)高,因此手術(shù)方式的選擇,對治療本病是很關(guān)鍵的,傳統(tǒng)手術(shù)方式主張先進行梗阻近端腸段造口減壓,再行病灶切除,這樣的手術(shù)方式意味著患者要經(jīng)受2次手術(shù)打擊,不僅增加了腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)擴散幾率,還給患者帶來經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān),且影響其生活質(zhì)量。而一期切除吻合術(shù)的風(fēng)險較大,一旦出現(xiàn)吻合口漏,將出現(xiàn)帶有大量毒素及細(xì)菌的糞便溢入腹腔的情況發(fā)生,這可導(dǎo)致嚴(yán)重的糞汁性腹膜炎,極易導(dǎo)致感染性休克,病死率較高,所以很多人愿意選擇相對安全的分期手術(shù),但近年來,隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高,在充分做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備,和術(shù)中充分結(jié)腸灌洗的應(yīng)用還有術(shù)后TPN強力支持的條件下,行左半結(jié)腸癌并梗阻一期切除吻合術(shù)成功的報道的例子越來越多,其跟傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比,并發(fā)癥及死亡率明顯降低,已成為一個總趨勢。

對左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻急診手術(shù)治療體會就是要做到“上要空、口要正、下要通、引流要過危險期”的原則。做到密切觀察患者的生命征及圍手術(shù)期患者整體情況的處理；術(shù)中徹底、有效的結(jié)腸減壓清洗,力求做到無污染；保證吻合口暢通,無張力；術(shù)后要做好引流有效的減輕吻合口張力的措施。本研究38例左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻一期手術(shù)切除吻合術(shù)治療均獲成功,我們認(rèn)為左半結(jié)腸癌腸梗阻急診行一期手術(shù)切除吻合術(shù)是完全可行的,且療效滿意。

R573

A

1674-0742(2011)05(c)-0120-01

2011-02-11