陳惠萍

(河南省許昌市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 河南許昌 461000)

老年終末期腎病患者在血液透析間隔期間存在的問題及對(duì)策①

陳惠萍

(河南省許昌市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 河南許昌 461000)

回顧性分析了162例終末期腎病(ESRD)老年患者血液透析期間的護(hù)理中存在的問題,并提出了相應(yīng)的對(duì)策。存在的問題有忽視患者心理需求、存在安全隱患、不重視患者自我管理能力的培養(yǎng)等,提出的對(duì)策有加強(qiáng)忽視責(zé)任心、愛心的培養(yǎng),嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求工作,采取個(gè)體指導(dǎo)、集體講解和文字宣傳等方式,使患者認(rèn)識(shí)到潛在的危險(xiǎn)因素,主動(dòng)預(yù)防不良事件的發(fā)生,保證護(hù)理安全。

老年 血液透析 安全 對(duì)策

在我國(guó)維持性血液透析是終末期腎病患者的主要替代治療方法。一般情況下,尿毒癥患者需要每周透析3次,每次透析4～5h[1]。透析前各項(xiàng)指標(biāo)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,稍有不慎,會(huì)發(fā)生各種意外情況,透析間隔的時(shí)間越長(zhǎng),患者發(fā)生意外事件的機(jī)會(huì)就會(huì)越多,透析的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加,本文專題探討老年終末期腎病患者血液透析期間存在的問題與改進(jìn)措施

1 臨床資料

2008年6 月至2010年10月,我院腎內(nèi)科收治的老年終末期腎病并行血液透析患者共162例。其中男90例,女72例,年齡60～82歲,平均73.5歲。有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者68例,頸內(nèi)靜脈置長(zhǎng)期管者84例,頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管2例,股靜脈臨時(shí)置管8例。

2 存在的問題與分析

2.1 不能正確認(rèn)識(shí)血液透析

多數(shù)患者認(rèn)為一旦進(jìn)行血液透析,就萬(wàn)事大吉,不再會(huì)有肌酐、尿素氮等升高的情況。把一切問題都交給了透析醫(yī)生和護(hù)士,飲食、用藥及個(gè)人衛(wèi)生都沒有自我管理意識(shí)。

2.2 飲食誤區(qū)

許多患者認(rèn)為血液透析能夠清除掉體內(nèi)的多余水分和“毒素”,飲食可以不受控制,隨意進(jìn)食自己喜愛的食品和飲料,結(jié)果導(dǎo)致體重增加過快,體內(nèi)水分和代謝產(chǎn)物快速大量積聚,血壓升高、血鉀升高,加重心臟、腎臟負(fù)擔(dān),甚至導(dǎo)致嚴(yán)重心力衰竭。

2.3 不能科學(xué)地安排日常生活

部分患者經(jīng)過血液透析,癥狀緩解后,過多地參與到社會(huì)活動(dòng)中。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有4例患者曾參與麻將賭錢,還有3例患者從事重體力活動(dòng),這都是很危險(xiǎn)的,一旦由于心理和體力不支,意外情況就會(huì)發(fā)生。相反,還有一大部分患者將自己固定在很小的生活范圍內(nèi),不愿與人交往,也不嘗試力所能及的體力活動(dòng),不關(guān)心周圍的人和事物。

2.4 隨意延長(zhǎng)透析間隔時(shí)間

一般建議每周3次透析;對(duì)于殘腎功能較好、尿量200mL/d以上且透析間期體重增長(zhǎng)不超過3%～5%、心功能較好者,可予每周2次透析,但不作為常規(guī)透析方案[2]。幾乎每個(gè)患者都希望自己的腎臟恢復(fù)功能從而停止透析,然而如果沒有進(jìn)行腎臟移植,這幾乎是不可能的。但仍有不少癥狀稍緩解的患者由于經(jīng)濟(jì)原因要求透析醫(yī)師延長(zhǎng)其透析間隔時(shí)間。有的患者不顧已經(jīng)預(yù)沖完畢的透析器拒絕透析,主觀地認(rèn)為自己可以再等幾天沒問題。特別是出院患者,護(hù)士要電話多次催促才會(huì)來院透析,其中最多的一例患者間隔了23d。而此類患者發(fā)生心衰、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)律血液透析者。我院有38%的患者曾因透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭等進(jìn)行緊急血液透析。

2.5 隨意減量或停用降壓及糾正貧血的藥物等

住院期間患者治療、護(hù)理都比較配合。出院后由于種種條件限制,支持性治療都很不理想,私自停藥或減量。收縮壓、舒張壓達(dá)不到控制標(biāo)準(zhǔn),貧血癥狀持續(xù)加重等。

2.6 營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者的一個(gè)常見問題,也是影響ESRD患者死亡率的重要因素[3]。我院血液透析患者80%都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,許多患者適應(yīng)了透析前的低蛋白飲食,透析后未增加蛋白質(zhì)的入量,60%的患者不能將食物合理搭配,也不能說出常用食物中蛋白質(zhì)的含量。

2.7 安全問題

162例患者中血紅蛋白在90～120g/L20例,60～90g/L82例,30～60g/L42例,低于30g/L18例。不同程度的貧血都會(huì)有不同程度的活動(dòng)無耐力,如果患者在行走或變換體位較快時(shí),很可能發(fā)生跌倒、墜床、脫管等不良事件發(fā)生。自2008年,我科有8例患者在活動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥,3例在入廁過程中發(fā)生頭暈加重,2例在夜間發(fā)生墜床,1例因地面濕滑而摔倒,1例因輕生用小刀將內(nèi)瘺劃破。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)患者的健康教育,正確對(duì)待血液透析

必須使患者及家屬認(rèn)識(shí)到血液透析只是替代了腎臟的部分排泄功能,并不能替代腎臟的分泌功能,如促紅素等,血液透析清除的是以小分子物質(zhì)為主的代謝廢物,對(duì)中分子及大分子物質(zhì)的清除還要行血液濾過。指導(dǎo)患者糾正不良生活習(xí)慣,戒煙、酒。注重飲食、用藥和病情觀察、心理等因素等對(duì)疾病的影響。

3.2 強(qiáng)化飲食指導(dǎo),改善營(yíng)養(yǎng)不良

住院期間護(hù)士必須反復(fù)多次、不厭其煩地全面宣教飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性,按個(gè)體化原則,幫助患者制訂膳食。囑患者透析開始后必須增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)給,告訴他們攝入蛋白質(zhì)和限制水鈉的重要性。使透析期間體重增長(zhǎng)不超過5%或每日體重增長(zhǎng)不超過1kg;控制飲食中鉀攝入。保證每日蛋白質(zhì)入量達(dá)到1.0～1.2g/kg體重,并保證足夠的碳水化合物攝入[4]。

3.3 指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合,個(gè)體化安排日?；顒?dòng)

首先要保證患者有充足的睡眠,充分休息。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量,最好有人在旁陪伴,避免勞累。需要時(shí)可借助輔助器增加身體的穩(wěn)定性?；顒?dòng)無耐力明顯者,最好在室內(nèi)活動(dòng)。極重度貧血患者需臥床休息。老年血液透析患者多數(shù)身體抵抗力差,容易合并各種感染,盡量不要去公眾場(chǎng)合。有研究顯示,透析過程中騎腳踏車可以提高透析的充分性,因此,可指導(dǎo)身體條件允許的患者應(yīng)盡可能地參加一些有益體育活動(dòng)或戶外運(yùn)動(dòng),可參加散步、打太極拳、做健身操,避免久坐或長(zhǎng)期臥床。

3.4 根據(jù)透析醫(yī)生的安排,為患者制定合理的透析方案

目前血液透析的金標(biāo)準(zhǔn)是在透析中心每周3次,每次3～5h透析[5]。對(duì)患者提出延長(zhǎng)透析間隔時(shí)間的要求認(rèn)真考慮后,給予患者認(rèn)可的解釋,并要取得患者家屬的配合。因?yàn)闆]有良好的社會(huì)支持和家人配合,很難保證血液透析能夠長(zhǎng)期地堅(jiān)持下去。對(duì)由于種種原因不能堅(jiān)持每周透析3次的,要明確告知患者一旦發(fā)生意識(shí)改變、發(fā)熱、抽搐、頭痛、持續(xù)嘔吐等盡早到醫(yī)院治療。

3.5 幫助患者建立良好的遵醫(yī)行為

充分透析是預(yù)防維持性血透患者心腦血管事件發(fā)生的重要措施[6]。要使患者認(rèn)識(shí)到無規(guī)律的透析、反反復(fù)復(fù)的感染、心衰和長(zhǎng)期得不到糾正的嚴(yán)重貧血,都是導(dǎo)致病情惡化、威脅生命的主要原因。護(hù)士可幫助出院患者建立一份治療計(jì)劃表,列出透析日期、用藥種類、服藥時(shí)間及每日體重、血壓情況,提供管床護(hù)士或責(zé)任護(hù)士聯(lián)系電話,隨時(shí)接受患者的咨詢,給予正確的指導(dǎo)。

3.6 落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施,確保患者安全

注重培養(yǎng)護(hù)士責(zé)任心和安全防范意識(shí),一切以預(yù)防為主。密切觀察患者深靜脈置管處、造瘺處情況及情緒變化,評(píng)估患者自理能力,評(píng)估是否存在跌倒、墜床、脫管的危險(xiǎn)因素等。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量,避免勞累、受涼,活動(dòng)時(shí)要有人陪伴。護(hù)士站要提供床檔、活動(dòng)支具、坐便椅等器具,有跌倒、墜床高危者使用警示牌等,一旦發(fā)生不良事件,立即按相關(guān)程序處理。

4 小結(jié)

老年透析患者由于其年齡等問題和疾病的復(fù)雜性和特殊性,他們的生活質(zhì)量與預(yù)后取決于透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的自我管理能力。加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及檢測(cè)是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段,包括建立完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理,定期檢測(cè)、評(píng)估各種并發(fā)癥和合并癥情況,并作出相應(yīng)處理[7]。護(hù)士在透析間隔期間科學(xué)的指導(dǎo)、密切的觀察、細(xì)心的護(hù)理對(duì)患者病情的穩(wěn)定、保證患者安全起著至關(guān)重要的作用。

[1]唐盛,龔智峰,彭小梅,等.廣西15個(gè)透析中心維持性血液透析患者治療現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(6):342～343.

[2]陳香美,丁小強(qiáng),馬志芳,等.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:65.

[3]尹道馨,張東亮,劉文虎.每日透析在維持性血液透析患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(4):217.

[4]陳香美,丁小強(qiáng),馬志芳,等.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:70.

[5] 孟建中,李丹丹,郭愛華.重新認(rèn)識(shí)血液透析急性合并癥及其處理原則[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(5):269.

[6]賀海東,張汝中.維持性血液透析患者透析充分性與血漿腦鈉肽水平關(guān)系[J].中華腎臟病雜志,2010,26(6):459.

[7]陳香美,丁小強(qiáng),馬志芳,等.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:70.

R587

A

1674-0742(2011)05(c)-0190-02

陳惠萍:女,40歲,主管護(hù)師,腎內(nèi)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。

2011-01-02