田莉

(深圳市布吉人民醫(yī)院 廣東深圳 518112)

前置胎盤是危及母子安全的一種嚴重的妊娠并發(fā)癥,胎盤診斷可幫助臨床醫(yī)生為孕婦正確選擇分娩方式,降低剖宮產(chǎn)率和胎兒死亡率[1]。本文對孕早中期陰道流血或常規(guī)產(chǎn)科檢查的患者經(jīng)超聲診斷為前置胎盤者、監(jiān)視胎盤的變化,觀察其類型特點。且簡便快捷,無任何損傷,是目前診斷前置胎盤的最好檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組特殊類型前置胎盤共15例,均為我院2001年1月至2009年12月住院患者。年齡22～36歲,平均年齡(28±4.6)歲。使用PHILIPS HD11XE型及VOLUSON730型及線陣型探頭,頻率為3.5MHz。

1.2 方法

疑有前置胎盤的孕婦適度充盈膀胱,平臥位,腹部涂抹耦和劑,探頭在腹部進行縱橫斜及多角度連續(xù)掃查。調(diào)節(jié)儀器靈敏度等,仔細觀察胎盤下緣及附著部位與宮頸內(nèi)口的關系并記錄其聲像圖特點。若胎盤下緣顯示不清,可輕推胎兒先露部使其上移,仔細觀察;同時注意胎盤與宮壁之間有無異?；芈昜2]。全部患者符合前置胎盤特點:胎盤附著于子宮體下截擴張段,接近或覆蓋聲像圖提示的宮頸內(nèi)口。經(jīng)陰道及外陰檢查者,膀胱截石位,陰道探頭套以避孕套,置于外陰部,不伸入陰道檢測。如檢查仍不滿意,外陰消毒后,輕柔地伸入陰道,深度以看清宮頸內(nèi)口為準,所有患者每月復查1次。

2 結果

本組經(jīng)超聲診斷患者15例,兇險型前置胎盤并出血6例,副胎盤前置2例,環(huán)狀胎盤前置1例,膜狀胎盤前置1例,帆狀胎盤前置血管破裂5例。

3 討論

以往B超診斷前置胎盤,妊娠過程中,由于子宮下段不斷擴大、拉長,導致宮頸內(nèi)口胎盤下緣的關系也隨之變化,一般到晚孕時才對前置胎盤做出診斷。但從具體病例和實踐分析來看。前置胎盤的不同類型,可根據(jù)情況分別處理,特別是部分性和完全性前置胎盤。由于宮頸內(nèi)口被胎盤的中心區(qū)遮蓋了,胎盤大部分不能隨宮壁的擴大、拉長而上移,孕周的增加反而易導致胎盤剝離出血(出血早,量亦多),少部分隨孕周的增加有可能轉為其它類型的前置胎盤。

本組研究了幾種特殊的胎盤類型,最常見的為兇險型前置胎盤占所觀察患者的40%。兇險型前置胎盤是發(fā)生在疤痕子宮基礎上的一種前置盤類型,隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升,兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應上升。胎盤植入率的增高和產(chǎn)后出血是其兇險性的主要表現(xiàn)。本組B超診斷兇險型前置胎盤6例,術中根據(jù)胎盤附著部位,兇險型組中央性前置胎盤3例(50%),部分性前置胎盤2例(33.3%),邊緣性前置胎盤1例(16.7%);產(chǎn)前彩超檢查可以幫助早期診斷,正常胎盤附著時胎盤子宮壁側顯示血流量的絨毛層,超聲檢查示低清晰度。胎盤植入者顯示胎盤與子宮壁之間邊界不清,存在豐富血流信號[5]。前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷B超能清楚辨認宮頸內(nèi)口與胎盤的關系,其準確率幾乎達100%。有子宮手術史及前置胎盤等高危因素者,應高度警惕并發(fā)胎盤植入的可能。完全性前置胎盤是宮內(nèi)口完全被胎盤覆蓋,如完全性前置胎盤,進入產(chǎn)程后宮口擴張開大后,由于胎盤覆蓋宮內(nèi)口,故胎兒絕對不能從陰道分娩;而邊緣型前置胎盤,未進入分娩期,胎盤覆蓋宮內(nèi)口,符合中央性前置胎盤定義,但是隨著產(chǎn)程進展,宮頸口開大,胎盤下緣覆蓋宮內(nèi)口的程度可逐漸減輕,由完全覆蓋,變成部分覆蓋,進而變?yōu)檫吘壭?。隨著胎頭進一步下降,胎盤邊緣受壓,出血情況可停止或改善,此時胎兒由陰道分娩成為可能。帆狀胎盤前置占33.3%位居第二位。帆狀胎盤前置血管破裂患者超聲可觀察到胎盤血管走行及臍帶附著情況,帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上,類似船上面的帆面,臍血管船帆的纜繩分布于胎膜上,厚度、大小均正常,附著在胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口位于胎先露之前時。當胎先露下降壓迫前置的血管時,胎兒循環(huán)受阻,當前置血管破裂則胎兒失血,當出血量200～300mL時,即可導致胎兒死亡。超聲可直接觀察到臍動、靜脈在胎膜上延伸走行,跨越宮頸內(nèi)口,宮縮后血管破裂引起胎兒急性缺氧、失血,致使其在較短時間內(nèi)窒息死亡。帆狀胎盤并前置血管時陰道檢查可觸及有搏動的血管,產(chǎn)前B超檢查時,應注意臍帶和胎盤附著的關系。其他幾類前置胎盤類型比較少見,膜狀胎盤1例(6.7%)?；颊邽閱位钐?胎兒各徑線值明顯低于孕周正常值;胎盤發(fā)育異常,形態(tài)異常,厚薄不均勻。羊水少。胎盤面積大且厚薄不均勻,最薄處如紙。胎盤中央部位于宮內(nèi)口屬于中央型前置胎盤。胎盤占宮腔2/3以上,宮內(nèi)見一巨大的胎盤輪廓回聲。測量胎盤厚度正常,胎盤絨毛回聲薄而少。胎盤內(nèi)見一片旋渦樣,噴泉狀流動光點,極似一層薄膜包裹大量流動血液形成的血袋。胎兒各徑線均小于同孕周正常值。膜狀胎盤臨床少見,約占產(chǎn)婦的1/3000。膜狀胎盤患者經(jīng)常并發(fā)產(chǎn)前陰道出血,胎盤前置和早產(chǎn)彩色多普勒可見胎盤內(nèi)顯示豐富的片狀彩色血流信號,由一層薄膜包裹著,頻譜多普勒記錄到低阻型,湍流型動脈頻譜及靜脈頻譜。臍動脈頻譜呈單峰,無舒張其血流,與早孕時的動脈頻譜類似。環(huán)狀胎盤患者1例占(6.7%),環(huán)狀胎盤因胎盤部分附著于縱隔(縱隔與子宮內(nèi)膜不同,無法形成正常的胎盤組織)形成,且縱隔的存在及胎盤的不規(guī)則,使胎兒的供血不足及產(chǎn)后宮縮欠佳而致胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)后出血的發(fā)生。B超示胎兒發(fā)育正常、縱隔子宮,胎盤、胎膜呈環(huán)狀(中間呈膜狀結構)。環(huán)繞全宮腔,主要位于左側壁、左前壁和后壁,右側壁有少部分胎盤,下緣靠子宮內(nèi)口。環(huán)狀胎盤可分為完全性和不完全2種類型,完全性環(huán)狀胎盤為一完整的環(huán)或一空心圓柱體,不完全性可呈馬蹄形,部分胎盤組織萎縮,狹小部分為纖維組織,但血管環(huán)完整[4]。邊緣性副胎盤前置患者2例(13.3),邊緣性副胎盤前置因為子宮下段組織較薄,胎盤絨毛植入其內(nèi),極易破裂,引起失血性休克,危及生命。B超查胎盤位于靠近宮頸。胎盤下緣達宮頸內(nèi)口。子宮前壁平臍處可見實性低回聲。早期診斷非常困難,因常常誤認為胎盤粘連予以手取,造成穿孔。胎盤植入在胎兒娩出前是不易被發(fā)現(xiàn)的,只有在胎盤娩出困難,用手接觸才被發(fā)現(xiàn)。胎盤剝離娩出困難,不能都認為是植入,應與粘連性胎盤區(qū)別。

B超檢查胎盤時應注意胎盤下緣和宮內(nèi)口位置關系,前置胎盤容易出現(xiàn)假象,膀胱過度充盈,胎盤為低側方位,子宮肌層收縮局部增厚。B超探頭與胎盤基底層進行垂直探查胎盤的厚度測值偏大,大部分與掃查部位和探頭傾斜角度有關。防止漏診,必要時可改變體位探查,還可以適當調(diào)節(jié)增益,加大深度,以顯示后壁胎盤的下緣及臍帶附著的部位[6]。

目前,對前置胎盤的早期診斷,B超檢查以準確率高、速度快等優(yōu)點已代替了其它檢查方法。總之,降低前置胎盤的發(fā)生率關鍵在于預防,加強宣傳計劃生育,避免可根據(jù)情況即診斷或隨訪觀察。臨床疑為前置胎盤的病人,應盡早行超聲檢查,以便盡快明確診斷。有條件的醫(yī)院應做腹部會陰聯(lián)合掃查,減少誤診率。提倡孕早中期陰道出血患者常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查,早期發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài),提醒臨床醫(yī)生,提高圍產(chǎn)期的安全。

[1] 周友昌,郭萬學.超聲學[M].第3版.北京:科學技術文獻出版社,1999:2.

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