李 克

廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院眼科，廣西玉林 537000

斜視是指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病，其病因復雜，是一種常見眼病，可分為共轉(zhuǎn)性斜視和麻痹性斜視兩大類[1]。共轉(zhuǎn)性斜視又稱共同性斜視，指眼肌本身及其神經(jīng)支配均無器質(zhì)性病變而發(fā)生眼位向兩側(cè)偏斜者，包括共轉(zhuǎn)性外斜視和共轉(zhuǎn)性內(nèi)斜視，其特征為眼位偏向顳側(cè)（或鼻側(cè)），眼球無運動障礙，無復視。其手術(shù)也是眼科較常見的手術(shù)，由于手術(shù)存在眼心反射且手術(shù)時間相對較短，術(shù)后要求蘇醒迅速、徹底，因此如何合理控制麻醉及確保手術(shù)安全，降低術(shù)后并發(fā)癥，是我們一直探討的問題。所以術(shù)中應盡量減少對直肌的牽拉并縮短手術(shù)時間。局部麻醉分為表面麻醉、結(jié)膜下浸潤麻醉和球后阻滯麻醉三種[2]。傳統(tǒng)手術(shù)多采用利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉手術(shù)，致使術(shù)中結(jié)膜、筋膜組織水腫、出血，影響術(shù)中手術(shù)操作及手術(shù)的效果，更甚者術(shù)中出現(xiàn)眼心反射（眼胃反射）以至手術(shù)不能進行。近年來，我科改用鹽酸奧布卡因表面麻醉代替過去的利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉，進行共轉(zhuǎn)性斜視矯正手術(shù)，取得了不錯的成績，效果明顯，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年12月我科收治共轉(zhuǎn)性斜視大齡兒童及成年患者43例。按麻醉方法分組，觀察組26例，男16例，女10例，年齡14～42歲，平均16.6歲；對照組17例，男11例，女6例，年齡13～43歲，平均15.9歲。斜視度均＞25°。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組常規(guī)消毒鋪無菌巾后，結(jié)膜囊點滴鹽酸奧布卡因行表面麻醉后行常規(guī)共同性斜視手術(shù)。刺激結(jié)膜無疼痛后，用開瞼器開瞼，在肌附著點附近作結(jié)膜切口，暴露直肌后再滴，即可達到術(shù)中無痛，對個別患者耐受性差，可增加眼藥點滴次數(shù)。對照組采用球結(jié)膜下利多卡因浸潤麻醉后行常規(guī)共同性斜視手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后四環(huán)素素眼膏涂眼，術(shù)后第1天祛包扎，常規(guī)點抗生素眼藥水，部分患者根據(jù)術(shù)后的結(jié)膜水腫情況給予含地塞米松眼液點眼。記錄和比較兩組每條肌肉手術(shù)時間及兩組的不良反應和并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組每條肌肉手術(shù)時間比較

通過麻醉方法的改進，觀察組中每條肌肉手術(shù)時間約為15 min，對照組中每條肌肉手術(shù)時間約為18 min，平均每條肌肉手術(shù)時間縮短約3 min。觀察組手術(shù)時間明顯低于對照組，說明麻醉方法的改進確實有效。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中無眼心（眼胃）反射出現(xiàn)，無明顯過矯及欠矯病例，無明顯結(jié)膜瘢痕出現(xiàn)等并發(fā)癥。對照組有1例術(shù)中出現(xiàn)因眼胃反射而嘔吐，過矯1例，欠矯1例，3例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕。兩組并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=7.93，P<0.01）。

3 討論

斜視的發(fā)病較多見于女性，早期常從間歇性外斜視開始，逐漸發(fā)展成恒定性外斜[3]，會嚴重影響人們的雙眼視覺功能，患者通常沒有良好的立體視力。立體視力是指只有人類和高等動物才具有的高級視覺功能，是人們從事精細工作的先決條件之一。如沒有良好的立體視覺，在工作和生活方面將受到很大的限制。據(jù)報道，大部分斜視患者都同時患有弱視。由于斜視患者長時間只使用一只眼，另一只眼將造成廢用性視力下降或停止發(fā)育，即便日后戴合適的眼鏡，視力也達不到正常水平。人類的雙眼視覺在嬰幼兒時期開始發(fā)育，此期內(nèi)任何異常視覺經(jīng)歷，特別是由于視軸不平行，引起的視網(wǎng)膜對應或單眼抑制均可能使尚未發(fā)育或未完善的雙眼視覺停頓，因此，斜視發(fā)生在關(guān)鍵期或關(guān)鍵期后，其預后大為不同。在兒童時期患上斜視還可能會影響全身骨骼的發(fā)育，如先天性麻痹斜視的代償頭位，使頸部肌肉攣縮和脊柱發(fā)生病理性彎曲，及面部發(fā)育不對稱。因此，發(fā)現(xiàn)斜視后，應近早采取治療措施。

斜視既影響視功能，又影響患者美觀。但對于大齡兒童及成年人而言，術(shù)后的美容效果跟視功能的改善同樣重要，甚至更注重于美容效果，原因在于超齡后患者視功能的改善機會不大。通常情況下，共轉(zhuǎn)性斜視只能采取手術(shù)治療，以恢復患者的視力和促進患者面部美觀。因此是否能充分矯正眼位及減少術(shù)后結(jié)膜瘢痕形成顯得相當重要。斜視手術(shù)雖然看似簡單，但由于是眼外肌的手術(shù)，有出現(xiàn)眼心（眼胃）反射的可能，因而手術(shù)有一定的風險及難度，有時會使手術(shù)無法順利進行。眼心反射是指眼球在摘除、受壓或眼肌牽拉時受機械性刺激引起迷走神經(jīng)過度興奮導致心動過緩或心率紊亂，伴有胸悶不適等異常感覺，嚴重者可起心搏驟停，臨床上多見伴有惡心、嘔吐，因此有人稱之為眼胃反射。因此，如何降低手術(shù)的風險及難度，避免眼心反射現(xiàn)象是手術(shù)醫(yī)師須努力的方向。

以往對于共轉(zhuǎn)性斜視矯正手術(shù)的麻醉方法（本組研究只觀察大齡兒童及成人），筆者曾采用神經(jīng)阻滯麻醉 （球后麻醉），但因其容易出現(xiàn)球后出血、眼球穿通、眶內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、中央動脈阻塞、黑朦、麻醉劑誤注入血管、中樞抑制甚至死亡及其他的一些術(shù)后常見并發(fā)癥，且術(shù)中不能觀察眼位，臨床治愈率不高（過矯或欠矯）的缺點而放棄。在后一段時間內(nèi)，改進用利多卡因局部結(jié)膜下浸潤麻醉后進行手術(shù)，卻發(fā)現(xiàn)其容易導致結(jié)膜筋膜水腫，影響對肌肉的分離而增加出血機會，進而使術(shù)野暴露欠佳，影響操作的準確性及連續(xù)性，無疑會延長手術(shù)時間，增加對肌肉的牽拉，這必然使眼心（眼胃）反射的發(fā)生機會增加，并且由于肌肉牽拉所致的本體感覺，患者仍舊有強烈的疼痛感和肌肉酸脹感[4]。筆者認為只有在術(shù)中減少對肌肉的牽拉才是減輕或減少出現(xiàn)眼心 （眼胃）反射癥狀的更好的措施，才能降低手術(shù)風險，增加手術(shù)的成功率。因此，不少學者積極研究能否采用另外一種副作用較小、麻醉效果較好的藥物及麻醉方法來代替結(jié)膜下浸潤麻醉。

表面麻醉又稱黏膜麻醉，是指將穿透力強的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過黏膜而阻滯位于黏膜下的神經(jīng)末梢，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時性感覺喪失的現(xiàn)象[5]。行點眼表面麻醉，對角膜上皮無損害，不影響角膜上皮再生，術(shù)后無角膜刺激癥狀，術(shù)后反應輕，更有利于術(shù)中觀察眼位。同時使用鹽酸奧布卡因作為麻醉藥物，更可提高手術(shù)麻醉效果。鹽酸奧布卡因是眼科領(lǐng)域內(nèi)的表面麻醉藥物代表，其麻醉效果顯效時間平均為16 s，麻醉持續(xù)時間平均為13分51秒，通過阻斷Na+通道，減少Na+內(nèi)流，從而影響動作電位的產(chǎn)生和傳導，呈現(xiàn)麻醉作用，用藥后痛覺、溫覺、觸覺、壓覺依次消失，恢復時順序則相反。并且有文獻報道，鹽酸奧布卡因的表面麻醉強度約為可卡因的20倍，藥物滴入結(jié)膜囊，主要分布于眼前節(jié)段組織，如結(jié)膜、角膜、房水，其次是虹膜、睫狀體，因此能更好地產(chǎn)生麻醉效果。其安全范圍廣，毒性低，組織穿透力強，無擴張血管作用，并且對瞳孔無影響。因此使用鹽酸奧布卡因作為斜視矯正手術(shù)的麻醉藥物，其作用和效果是毋庸質(zhì)疑的。

綜上所述，采用鹽酸奧布卡因行表面麻醉術(shù)能使結(jié)膜筋膜組織水腫減輕及出血減少，能夠減輕患者疼痛感和不適感，使術(shù)中手術(shù)量的測量及手術(shù)操作的準確性增加，并能在術(shù)中即時觀察眼位，有利于患者的術(shù)后康復，可相對地減少過矯及欠矯的幾率，還可以避免因局部浸潤麻醉、球周或球后麻醉而導致的諸多并發(fā)癥的發(fā)生，是眼科手術(shù)中最為簡便、安全、作用快捷的麻醉方法，已廣泛用于眼科各類手術(shù)。此外，若術(shù)中對筋膜組織的過分干擾，出現(xiàn)水腫致筋膜、結(jié)膜組織層次無法分清，縫合結(jié)膜切口時無法找出真正的結(jié)膜創(chuàng)緣進行縫合會出現(xiàn)術(shù)后結(jié)膜瘢痕而影響患者的美容效果，達不到手術(shù)的要求，但由于表面麻醉能夠充分控制術(shù)中出血量，減輕對肌肉的牽拉，對筋膜組織不具影響，因此也恰好能降低這一并發(fā)癥發(fā)生的幾率[6]。

在本研究中，觀察組病例應用鹽酸奧布卡因行表面麻醉可使手術(shù)少受麻醉干擾，減輕患者的手術(shù)疼痛感和消除患者對手術(shù)的恐懼感，從而增加了手術(shù)安全和有效性，平均每條肌肉手術(shù)時間縮短約3 min，能夠降低手術(shù)的風險，并且術(shù)中沒有出現(xiàn)眼心反射，無明顯的過矯及欠矯病例，無明顯結(jié)膜瘢痕出現(xiàn)。對照組有1例術(shù)中因出現(xiàn)眼胃反射而嘔吐，1例出現(xiàn)過矯，1例出現(xiàn)欠矯，3例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕。兩組并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。因此，在鹽酸奧布卡因表面麻醉下行斜視矯正術(shù)是斜視手術(shù)較為理想的麻醉方法，表面麻醉便捷、安全、有效、并發(fā)癥少，能夠提高手術(shù)的成功率，改善患者術(shù)后恢復情況，值得臨床大膽嘗試與推廣應用。

[1]謝瑞滿.實用神經(jīng)眼科學[M].上海:上海科學文獻技術(shù)出版社,2008:42.

[2]楊景存.眼外肌病學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2003:357.

[3]苗金紅,楊紅玉.全麻下斜視矯正術(shù)患兒的術(shù)前訪視技巧[J].中華護理學雜志,2007,42(2):171-173.

[4]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2784-2785.

[5]趙麗紅,高峰,聶新剛.組織黏合劑用于斜視矯正術(shù)125例報告[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(35):79.

[6]李紹珍.眼科手術(shù)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:214.