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        新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯26例臨床分析

        2011-02-21 05:11:29盧軍芳
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2011年25期
        關(guān)鍵詞:游離鈣房室補(bǔ)鈣

        盧軍芳

        河南省安陽市第二人民醫(yī)院兒科,河南安陽 455000

        新生兒低鈣血癥在臨床比較常見,但由此導(dǎo)致2∶1房室傳導(dǎo)阻滯者較少,現(xiàn)將我院2001年1月~2011年1月收治的26例新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇我院2001年1月~2011年1月收治的26例新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯的患兒作為研究對(duì)象,其中男14例,女12例,發(fā)病年齡在生后1~20 d。母親患甲狀腺功能亢進(jìn)者6例,糖尿病母親患兒8例,新生兒窒息12例。26例中有4例合并低鎂血癥。其中血清鈣在1.2~1.5 mmol/L(游離鈣在0.6~0.75 mmol/L)者 4 例,在 1.0~1.2 mmol/L(游離鈣在 0.5~0.6 mmol/L)者 6 例,在<1.0 mmol/L(游離鈣<0.5 mmol/L)者16例。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        所有入選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①血清鈣低于1.8 mmol/L或游離鈣低于0.9 mmol/L[1],②心電監(jiān)護(hù)示2∶1房室傳導(dǎo)阻滯,心室率在65~83次/min,③體表心電圖示Q-T間期延長(Q-T 間期>0.2 s)[2]。

        1.3 方法與治療

        對(duì)出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的患兒臨床均給予10%葡萄糖酸鈣注射液治療,劑量為 2 ml/(kg·次),以 5%葡萄糖注射液等量稀釋,以<1 ml/min的速度緩慢靜推,根據(jù)血鈣水平調(diào)整給藥次數(shù),必要時(shí)可每日2~3次,同時(shí)對(duì)于心率低于80次/min的患兒,可給予異丙腎上腺素治療,以0.15~0.2 μg/(kg·min)速度靜脈微量泵注射,使心率維持在80次/min以上,根據(jù)心率調(diào)整速度。同時(shí)給予大劑量維生素C緩慢靜脈滴注。對(duì)于有窒息患兒、糖尿病母親患兒、母親患甲狀腺功能亢進(jìn)患兒及人工喂養(yǎng)患兒均給予對(duì)癥處理,存在酸中毒患兒積極糾正酸中毒。對(duì)于臨床補(bǔ)鈣治療效果差的患兒應(yīng)注意查血清鎂,合并低鎂血癥時(shí)給予25%硫酸鎂治療,劑量為0.2~0.4ml/(kg·次),以5%葡萄糖注射液稀釋10倍緩慢微量泵維持注射,同時(shí)注意監(jiān)測血壓,維持血壓在正常范圍。

        2 結(jié)果

        26例患兒中22例經(jīng)過臨床積極補(bǔ)鈣及對(duì)癥治療房室傳導(dǎo)阻滯消失,心室率逐漸恢復(fù)1∶1傳導(dǎo),2例患兒由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療,2例患兒反復(fù)出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯,最終心室率逐漸減慢死亡。

        3 討論

        心臟有竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng),竇房結(jié)有起搏細(xì)胞及過渡細(xì)胞構(gòu)成,起搏細(xì)胞產(chǎn)生電激動(dòng),過渡細(xì)胞對(duì)起搏細(xì)胞發(fā)生的激動(dòng)有過濾和調(diào)節(jié)作用。新生兒竇房結(jié)發(fā)育不成熟,過渡細(xì)胞少,對(duì)起搏細(xì)胞的過濾和調(diào)節(jié)作用差,致使竇房結(jié)發(fā)生的激動(dòng)不能受到有效的調(diào)節(jié)和控制,因此,新生兒竇房結(jié)的起搏頻率不穩(wěn)定,變化大和變化突然[3]。新生兒房室傳導(dǎo)阻滯分為先天性和后天性。先天性者多為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,后天性者多由于器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病以及感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等所致。其中新生兒低鈣血癥是引起房室傳導(dǎo)阻滯的原因之一。新生兒低鈣血癥分為早發(fā)性和晚發(fā)性,早發(fā)性于生后2 d內(nèi)出現(xiàn),因妊娠后期鈣經(jīng)胎盤輸入胎兒的量增加,胎兒輕度高鈣血癥使甲狀旁腺功能受抑制,生后因甲狀旁腺素降低而致低鈣血癥。晚發(fā)性多見于人工喂養(yǎng)兒,由于乳制品中含磷高,鈣磷比例低,不利于鈣的吸收,導(dǎo)致高磷酸鹽血癥,使血鈣降低。而鈣離子是心肌電活動(dòng)中的重要離子,主要維持心肌收縮力,當(dāng)血清鈣降低時(shí),細(xì)胞動(dòng)作電位兩相延長,其延長的程度與血清離子鈣濃度成正比,在心電圖上主要表現(xiàn)為ST段延長,提示心肌絕對(duì)不應(yīng)期延長,結(jié)果也表現(xiàn)為Q-T間期延長,Q-T間期明顯延長時(shí)可引起功能性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯[2,4-5]。

        心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配。新生兒交感神經(jīng)興奮,因此新生兒心率快。當(dāng)血清鈣濃度下降至1.5 mmol/L或游離鈣將至0.6 mmol/L以下時(shí),Q-T間期延長,導(dǎo)致竇性P波落在前一個(gè)心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)不能下傳,引起功能性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯,其發(fā)生率與低鈣血癥的程度呈正相關(guān),血清鈣特別是游離鈣濃度越低發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的幾率越高。

        Q-T間期延長伴功能性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的臨床治療非常棘手,治療關(guān)鍵在于盡快恢復(fù)房室1∶1傳導(dǎo)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,Q-T間期>0.6 s是造成突然死亡的最強(qiáng)預(yù)測因素,未經(jīng)治療,臨床死亡率達(dá)83%~91%[4]。另外需注意的是,影響心室率的主要是血清游離鈣離子濃度,因此,在臨床上有大部分患兒血清鈣<1.5 mmol/L,但并沒有出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,這與血清總鈣降低,但游離鈣濃度并未低于0.5 mmol/L以下有關(guān)。血清游離鈣濃度還受到多種因素的影響,如缺氧窒息、酸中毒、血清白蛋白水平、糖尿病母親等,因此,對(duì)于有明確窒息缺氧史、酸中毒及糖尿病母親患兒應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì),了解血清鈣特別是游離鈣的動(dòng)態(tài)變化,出現(xiàn)游離鈣下降,應(yīng)積極補(bǔ)鈣治療,一旦出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯,心室率<80次/min以下時(shí),應(yīng)給予異丙腎上腺素治療以維持正常循環(huán)。新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯心率減慢時(shí),臨床應(yīng)用阿托品增快心率治療效果差,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。在補(bǔ)鈣同時(shí),應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D及其衍生物以促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收。另外,新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯更易出現(xiàn)在早產(chǎn)兒,這與鈣離子的吸收與25-OHD的含量有關(guān),而25-OHD直接與胎齡有關(guān),胎齡越小,25-OHD含量越少,且早產(chǎn)兒25-OHD向1,25-(OH)2D轉(zhuǎn)化能力低下,尿磷排出減少及腎cAMP對(duì)PTA反應(yīng)低下,故早產(chǎn)兒更易發(fā)生早期低鈣血癥[3]。

        總之,在臨床工作中,對(duì)于早產(chǎn)兒、有明確窒息缺氧史患兒、糖尿病母親患兒、母親患甲狀腺功能亢進(jìn)患兒等應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì),特別是游離鈣的動(dòng)態(tài)變化,這就要求我們在工作中注意,當(dāng)新生兒心率<80次/min時(shí),臨床應(yīng)用阿托品等增快心率藥物效果差時(shí),應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查電解質(zhì),尤其是血清游離鈣的變化,當(dāng)游離鈣<0.5 mmol/L時(shí)應(yīng)警惕2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。在積極補(bǔ)鈣治療同時(shí),應(yīng)積極治療原發(fā)病。如經(jīng)積極補(bǔ)鈣治療,患兒血清鈣無明顯改善,且驚厥不易控制時(shí),應(yīng)注意是否合并低鎂血癥,無條件查血清鎂的,可臨床試用25%硫酸鎂治療。如果經(jīng)過積極補(bǔ)充鈣劑及其衍生物治療,血清游離鈣濃度不增高,反而進(jìn)行性降低,則預(yù)后兇險(xiǎn)。

        [1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:819-821.

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        [4]黃美蓉,黃萍,孫建華,等.新生兒獲得性QT間期延長致功能性房室傳導(dǎo)阻滯9例報(bào)告[J].臨床兒科雜志,2008,26(12):1049-1051.

        [5]朱萍,劉春,牛峰海,等.新生兒低鈣血癥致二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的原因及療效分析[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(4):270-271.

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