趙劉樂

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410007

心律失常屬中醫(yī)“心悸”范疇，是以自覺心中激動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。近年來，很多醫(yī)家都致力于對(duì)其辨治的探究，“心肝同病”理論則拓展了臨床辨治本病的思路，為心律失常的診斷與治療提供了更為豐富的理論依據(jù)，有利于臨床診療水平的提高。

1 “心肝同病”之理論來源及含義

1.1 從五行論述心肝之母子關(guān)系

肝為心之母，肝屬木，心屬火。《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]言“肝生筋，筋生心”，“筋生心”，乃“木生火也”，即肝生心也。又曰：“其在天為玄，在人為道，在地為化；化生五味，道生智，玄生神。神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在藏為肝……南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血……在體為脈，在藏為心”，肝生心，而心生血、主血脈，故可知肝木能通過生心火而生血脈，其間還有相互資生、相互協(xié)同的含義。倘若這種關(guān)系失去制約，則會(huì)出現(xiàn)“母病及子”、“子病犯母”的病理反應(yīng)。

1.2 從經(jīng)絡(luò)論述心肝之精氣相通

根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》中有關(guān)心經(jīng)與肝經(jīng)循行部位的論述，可見足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)及其絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋在“膻中”、“肺”、“心中”、“心系”、“乳”、“腋”、“脅”、“目系”、“舌本”等諸多部位有交互貫通。又《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正，合于厥陰，別者入季脅之間、循胸里屬膽，散之肝，上貫心?！薄夺t(yī)貫》[2]云：“凡脾、腎、肝、膽……各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心”，《醫(yī)宗必讀》云：“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺?！笨芍阖赎幗?jīng)還可通過奇經(jīng)八脈（督脈和沖脈）之氣通于心。因此，肝與心精氣相通，生理上通過經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)系，病理上通過經(jīng)絡(luò)相互傳變。

1.3 從生理功能論述心肝之相互濟(jì)生

1.3.1 肝的疏泄、藏血功能相互協(xié)調(diào)是心主血脈的根本保證

《血證論·臟腑病機(jī)論》[3]中所言的：“木之性主乎疏泄”，“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”?？梢姼问栊构δ苷＃瑒t氣機(jī)調(diào)暢，血脈通利，血液順脈道流動(dòng)而不外溢，所有臟腑器官得以滋養(yǎng)而活動(dòng)正常協(xié)調(diào)；若肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，血脈不暢，則諸臟腑濡養(yǎng)乏源。又《薛氏醫(yī)案》言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。因此肝為氣血調(diào)節(jié)之樞，肝氣條達(dá)，疏泄有度可保持心脈通暢，氣血和調(diào)?！端貑枴の迮K生成篇》曰“肝藏血”，王冰注：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也?！庇纱丝梢?，肝具有藏血功能，以供機(jī)體各部分活動(dòng)之需，此其一；其二，肝藏之血非僅藏在肝本臟，而是具有貯血功能的器官及其所藏之血由肝木調(diào)控。心之行血功能正常，則血運(yùn)正常，肝有所藏；若肝不藏血，則心無所主，血液的運(yùn)行必致失常。

1.3.2 心藏神和肝藏魂息息相通 《素問·宣明五氣篇》說：“心藏神、肝藏魂”，《類經(jīng)》說“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志。故憂動(dòng)心則肺應(yīng)……怒動(dòng)于心則肝應(yīng)……此所以五志唯心使也”。由此可見，五臟在神志上是息息相關(guān)的。而《靈樞·本神》中云：“肝藏血，血舍魂……心藏脈，脈舍神?！薄额惤?jīng)》中云“神藏于心，故心靜則神清；魂隨呼神，故神昏則魂蕩。”因此“神”和“魂”之間相互依存，均賴血養(yǎng)，共同行主宰“七情”，以行“神”志。

2 “心肝同病”在心律失常辨治中的應(yīng)用

2.1 辨證中的體會(huì)

心律失常病位在心,但與肝有密切關(guān)系，肝氣郁結(jié)是根本原因?！皻庹?，人之根本也?！彼^“陰陽之所以升降者，血脈之所以流行者，營衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)者，五臟六腑之所以相參相成者，皆氣也?！睔忭樂侥馨倜}暢通，臟腑運(yùn)化正常。正如《雜病廣要·驚悸》[4]云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也。”若情志不寧、七情內(nèi)傷、郁怒傷肝、肝氣郁結(jié)、郁而化火，或肝陰虧虛、肝火旺盛、煉液成痰、痰濁阻滯氣機(jī)、氣血運(yùn)行受阻，久可致瘀，痰瘀互結(jié)而發(fā)心悸；肝氣不疏，臟腑功能失調(diào)，氣血生成不足，心失所養(yǎng)，加重心悸。

心悸不外乎虛實(shí)兩類：虛則氣血陰陽虧虛，實(shí)則氣滯、血瘀、痰濁、水飲。從表面看，七證各有側(cè)重，病機(jī)也各不相同，然究其根本，均可與肝病密切相關(guān)。肝郁則疏泄失常，氣機(jī)不利，最常出現(xiàn)的即為氣滯，氣機(jī)郁滯、血脈不暢而成瘀，故臨床最常見氣滯血瘀證；氣郁日久化火，煉液成痰，痰蒙心竅，而發(fā)為痰濁濕阻證；氣不行津，津液內(nèi)停，飲邪上逆，而發(fā)為水飲凌心證；肝為氣血調(diào)節(jié)之樞，肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，血脈不暢,則諸臟腑濡養(yǎng)乏源，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，在心，心氣不足，則發(fā)為心膽氣虛證；氣不生血，心血不足，則發(fā)為心血虧虛證；氣郁化火，耗傷津液，心陰不足，而發(fā)為陰虛火旺證；久病氣血虧虛，心失溫陽，則發(fā)為心陽不振證。由此可見，心悸雖有以上七型，然各型間相互聯(lián)系，在七型中均與肝有著千絲萬縷的聯(lián)系，肝臟功能正常與否，直接影響著心系疾患的變化，因此，要注重“心肝同治”之理論的運(yùn)用。

2.2 治療中的體會(huì)

《石室秘錄》[5]偏治法云：“然則宜治心包絡(luò)，何以責(zé)之肝也。肝屬木，心包絡(luò)屬火，肝木生心火，治肝木之寒，則心火有養(yǎng)而心包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心火之余必能來生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)而必先救肝。肝木得寒則澀而不舒，散肝中之邪即所以散包絡(luò)之邪也”?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》[6]所載：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝、腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說。朱丹溪曾云：“為善治痰者,不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！闭缭骄贤杷痉街袥]有一味治痰之藥，因?yàn)闅庥魟t升降不行，運(yùn)化失常，可導(dǎo)致血、痰、火、濕、食諸郁。行氣解郁，使氣機(jī)通暢，則諸郁自解。氣郁則濕聚痰生，若氣機(jī)流暢，五郁得除，痰郁隨之而解，故方中不另加藥。由此可見，心病應(yīng)從肝而治，肝之疏泄功能正常，氣行則血脈通暢，痰瘀自消，心悸得解。在用藥中，善用入肝經(jīng)的藥物，如柴胡、香附、川芎、丹參等，王武軍[7]以柴胡加龍骨牡蠣湯治療不穩(wěn)定型心絞痛合并室性期前收縮65例，與穩(wěn)心顆粒治療的對(duì)照組比較，總有效率分別為89.23%、71.43%。孫慶財(cái)?shù)萚8]用柴胡陷胸湯加減治療快速性室上性心律失常60例，總有效率96.7%。戴曉明等[9]研究證實(shí)柴胡有降脂和減慢心率等作用。由此可見，治療心悸應(yīng)從肝論治，心肝同治，治宜疏肝理氣，調(diào)和氣血，以達(dá)寧心定悸之功效。

3 結(jié)語

心律失常病位雖在心，但與肝密切相關(guān)。心肝關(guān)系從五行、從經(jīng)絡(luò)、從氣血神志方面均關(guān)系密切，心與肝位置毗鄰，經(jīng)絡(luò)相連，五行相關(guān)，生理病理相關(guān)，在神志方面也密不可分。若喜怒不節(jié)，怒則傷肝，則引發(fā)氣機(jī)阻滯，五臟之道不暢，致五臟失和，氣化功能不全，氣血循環(huán)不利，津液循行受阻，氣不行血?jiǎng)t成瘀，氣不布津則成痰，生瘀生痰，痰瘀互阻，結(jié)于心脈，此即“心肝同治”理論。因此，治療上“從肝治心”、“心肝雙治”，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的理論優(yōu)勢，不拘泥于單一疾病，而是綜合考慮，實(shí)現(xiàn)“異病同治，同病異治”，以收到滿意的治療效果，為臨床治療本病開創(chuàng)了新的思路。

[1](上古）闕名著.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].呼和浩特:內(nèi)蒙古人民出版社,2006:156-163.

[2](明)趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].北京:學(xué)苑出版社,1996:1-17.

[3]唐容川.血證論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:124-125.

[4](日)丹波元堅(jiān).雜病廣要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1965:433-447.

[5]王樹芬.石室秘錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:31-40.

[6](明)王綸(撰),(明)薛己(注).明醫(yī)雜著[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:35-37.

[7]王武軍.柴胡加龍骨牡蠣湯治療不穩(wěn)定型心絞痛合并室性期前收縮65 例療效觀察[J].新中醫(yī)，2008，40(3):49-50.

[8]孫慶財(cái),李印珊.柴胡陷胸湯加減治療快速性室上性心律失常60例[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,9(16):91.

[9]戴曉明,武曉群.參附柴胡注射液對(duì)腎缺血再灌注損傷的影響[J].江蘇中醫(yī),1998,19(2):46-47.