劉 暄，章曉路，利 民，邱培才，周志球，李蘇明

南方醫(yī)科大學附屬東莞市石龍人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 523326

早期治療結直腸息肉是降低結直腸癌發(fā)生和改善預后的有效措施。結腸鏡是診斷和治療結直腸息肉的首選方法。但存在局限性，對于體積較大、位于特殊部位、疑有惡變的廣基息肉，單行內鏡難以完整切除，并易產生并發(fā)癥。腹腔鏡手術可能出現術中定位困難，術中結腸鏡可提供準確即時的病灶定位。應用雙鏡聯合治療結腸鏡下切除困難的結直腸息肉，在確保可靠的根治效果的同時，增加了結腸鏡治療的安全性，擴大了結腸鏡治療的適應范圍，提供腹腔鏡治療的正確定位和選擇合理的手術范圍[1]。避免以往此類患者將接受傳統“小病變、大切口”開腹手術，減少創(chuàng)傷，具有安全、可行，住院時間短、恢復快的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例中男6例，女4例；年齡42～85歲，平均（58.3±18.5）歲；8 例患者有排便習慣改變，偶有便血，2 例僅表現為偶有便血。術前均進行過結腸鏡檢查，排除家族性息肉病、潰瘍性結腸炎、Crohn病等疾病。7例為單發(fā)廣基息肉，位于乙狀結腸3例，結腸肝曲2例，結腸脾曲1例，升結腸1例，息肉基底部直徑均＞1.0 cm，1例為直腸多發(fā)性息肉，病理證實絨毛狀腺瘤，1例為結腸肝曲“息肉”經結腸鏡電切后病理證實為管狀絨毛狀腺瘤，部分惡變，腫瘤浸潤軸心，基底未見浸潤，1例為結腸多發(fā)性息肉，分別位于乙狀結腸、結腸肝曲，術前均先行結腸鏡下取病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前常規(guī)藥物及機械腸道準備，采用氣管插管全麻后取截石位（術中根據部位再調整相應體位）。于臍部上緣采用Veress針穿刺建立CO2氣腹或直接切開腹壁直視置插入10 mm Trocar作觀察孔，氣腹壓力在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡。根據術前病變的位置，確定腹壁戳孔位置，進鏡后常規(guī)腹腔探查。在腹腔鏡監(jiān)視下通過結腸鏡的光導，確定病變部位和范圍，本組位于乙狀結腸、結腸肝曲、升結腸廣基息肉的患者，在腹腔鏡的監(jiān)視保護下，先用結腸鏡完整切除結腸息肉，考慮出現或可能出現穿透性的損傷時，腹腔鏡可在腸壁薄弱處采取縫合加固等相應的處理；因角度限制結腸鏡切除息肉困難時，腹腔鏡可通過腹腔內“頂”、“拉”等動作協助暴露息肉順利完成結腸鏡下息肉切除，5例用結腸鏡完整切除息肉，無出血及穿孔。本組結腸肝曲息肉惡變患者，用超聲刀切開升結腸外側腹膜，切斷右側大網膜與腎結腸韌帶，將結腸肝曲向左下方牽拉，充分游離肝曲，在右上腹部切一長約4.0 cm的切口，提出結腸肝曲，切除部分腸管，吻合后將腸管送入腹腔。病變位于直腸的患者，游離乙狀結腸和部分直腸系膜，充分游離腸管后，在標記的病變下方3.0 cm處用切割閉合器切斷直腸，切開左下腹壁，將病變腸管提出腹腔切除，并將吻合器送入近端腸管，荷包縫合固定后送入腹腔，從肛門送入彎形吻合器做腸端端吻合，術后標本再次送快速病理檢查。

1.2.2 術后處理 術后予輸液抗感染治療，術后24 h后進食流質，鼓勵早期下床活動，術后3～7 d出院。

1.2.3 術后隨訪 所有患者均行全結腸鏡隨訪，良性息肉切除后每半年復查一次，多發(fā)巨大直腸絨毛狀腺瘤切除后首次3個月隨訪，以后每年隨訪一次，息肉癌變者每3個月隨訪一次，直至術后18個月。

2 結果

本組10例手術順利完成，無中轉開腹。術后無出血、穿孔，無吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥。術后常規(guī)病理檢查證實，5例為管狀腺瘤，3例為管狀絨毛狀腺瘤，1例為絨毛狀腺瘤，1例為腺瘤，黏膜早期癌變，息肉局部切除7例，結腸部分切除2例，直腸前切除1例。術后6個月內均經結腸鏡隨訪，無息肉殘留。

3 討論

結直腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結直腸癌的高危因素[2]。管狀腺瘤，即使直徑小于0.5 cm，也有8%存在不典型增生；直徑1.0 cm的息肉發(fā)展至癌的幾率10年為8%，20年為24%，絨毛狀腺瘤更容易惡變[3]。結直腸癌一般按“息肉-腺瘤-癌”發(fā)展，早期治療結直腸息肉，是降低結直腸癌的發(fā)生率和死亡率的有效方法。

對于結直腸息肉的治療，結腸鏡是首選的治療方式，亦可經肛管或開腹手術治療。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，優(yōu)勢明顯，結直腸息肉聯合腹腔鏡處理使單純內鏡治療困難不得行開腹手術的患者，仍可行內鏡下切除息肉。據報道結腸鏡下結直腸息肉切除術后復發(fā)率為12.27%，癌變率為1.92%[4]。為預防穿孔、出血等并發(fā)癥出現，結腸鏡下對廣基息肉的基底切除往往欠完全，對廣基息肉患者若改行結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯合下息肉及其周圍部分腸壁切除，則可明顯增加手術徹底性并相應增加手術安全性。筆者建議以下類型的結直腸息肉應考慮結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯合下處理：腺瘤性息肉伴異型增生，惡變可能性較大或不排除惡變；息肉較大，基底較寬（直徑＞2.5 cm），結腸鏡下不能完整切除或切除后可能發(fā)生出血、腸穿孔等并發(fā)癥[5]；息肉經結腸鏡切除后需要進一步外科手術者；內鏡視角限制位于特殊部位（肝曲、脾曲、瓣后）的結直腸息肉。

腹腔鏡行結直腸息肉切除術，術前可先用結腸鏡引導定位，在術中建議使用無損傷腸鉗輔助結腸鏡進鏡，基本可在不充氣或極少充氣的狀態(tài)下進鏡，盡可能減少結腸、小腸充氣，充分暴露術野，在切除息肉時，建議行小切口將腸管提出腹腔外，避免腸內容物污染腹腔。也可在術前在結腸鏡下注射亞甲藍標記。特別注意的是，息肉癌變可發(fā)生在息肉的任何部位，整個息肉切除并作連續(xù)切片檢查是十分重要的。

在結直腸息肉微創(chuàng)治療中，對于結直腸良性息肉和非浸潤性惡變息肉，內鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態(tài)是造成內鏡治療困難、引起并發(fā)癥的主要原因。特殊部位的結直腸難治性息肉（如肝曲、脾曲、瓣后），由于角度限制、單純腸鏡無法順利實施治療操作，對于體積較大、廣基無蒂或已存在惡變的息肉，單純內鏡治療存在局限性和潛在風險，單純內鏡治療，出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，術后復發(fā)率高，如果選擇傳統開腹手術，又面臨手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、術后并發(fā)癥多等問題，腹腔鏡由于缺乏手的觸摸感，需用結腸鏡為病變準確定位，減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間。腹腔鏡與內鏡聯合應用擴大了內鏡治療的適應證，使部分良性或非浸潤性結直腸息肉避免了不必要的過度治療，彌補了彼此的弱點，用微創(chuàng)的方法為患者提高最合理的治療[6]。結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯合充分發(fā)揮了軟硬鏡各自優(yōu)勢，取長補短，為彼此創(chuàng)造出有利條件，增加了治療的安全性，同時也減少了傳統手術的巨大創(chuàng)傷。

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[3]Stryker SJ,Wolff BG,Culp CE,et al.Natural history of untreated colonic polyps[J].Gastroenterology,1987,93(5)：1009-1013.

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[5]毛偉芳,顧秀珍.結腸鏡并發(fā)腸穿孔的原因分析及其防治[J]中華消化雜志,2006,26(1)：61.

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