宋麗梅

遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院外二科，遼寧沈陽 110041

胸外傷致心臟破裂12例護(hù)理體會(huì)

宋麗梅

遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院外二科，遼寧沈陽 110041

目的：總結(jié)心臟破裂的早期救治及護(hù)理方法。方法：對(duì)2007年10月～2009年10月我院收治的12例心臟破裂患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：所有患者經(jīng)過積極救治及護(hù)理，康復(fù)出院7例，死亡3例，放棄治療2例。結(jié)論：對(duì)胸部外傷心臟破裂患者早期救治及正確護(hù)理可降低病死率，早期的急救護(hù)理應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)，后期護(hù)理應(yīng)細(xì)密耐心以提高患者救治成功率。

心臟破裂；胸外傷；護(hù)理體會(huì)

心臟破裂多由尖刀銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數(shù)則由于暴力撞擊前胸引起心臟破裂。以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管破裂則少見。患者呈現(xiàn)休克，訴胸痛、呼吸急促、心率快、心音弱、脈率快、脈量小、血壓低、頸靜脈怒張、靜脈壓升高。根據(jù)創(chuàng)傷病史及上述體征應(yīng)立即進(jìn)行緊急治療，心臟破裂傷是胸外傷急危重癥，占胸部外傷的2%～4%[1]。早期迅速診斷并及時(shí)施行手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵，周密的圍術(shù)期護(hù)理是成功救治的重要環(huán)節(jié)。2007年10月～2009年10月，我院收治外傷性心臟破裂患者12例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月～2009年10月我院收治的心臟破裂患者12例，男10例，女2例；年齡19～57歲，平均26.5歲；致傷原因：心臟穿透傷9例，暴力撞擊傷2例，槍傷1例；損傷部位：右心室8例，右心房2例，左心房2例；合并肋骨骨折6例，血?dú)庑?例，腦挫傷6例，內(nèi)臟損傷7例；就診時(shí)間為傷后 20min內(nèi)5例，20～60 min 4例，1 h以上3例?；颊呔粑щy、面色蒼白，10例患者出現(xiàn)頸靜脈怒張、心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)的三聯(lián)征，2例患者血壓為0。接診至開胸時(shí)間平均為23min。

1.2 手術(shù)方法

本組患者急診開胸手術(shù)4例，手術(shù)室行急癥手術(shù)8例，開胸后探查胸腔臟器血管損傷情況，迅速切開心包，清除積血與血凝塊，探查到心臟破裂口后，無創(chuàng)傷縫線縫合。合并肋骨嚴(yán)重骨折者，肋間動(dòng)脈多有斷裂出血，術(shù)中結(jié)扎兩斷端，肺損傷者行肺修補(bǔ)術(shù)；吸凈胸腔積血，適當(dāng)自體回輸，留置引流后閉胸。本組患者均放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測血容量情況。手術(shù)時(shí)間為 50～90min，失血量為 700～2 900ml，平均 1 500m l，2例患者術(shù)中回輸自體血700～1 000ml。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理 心臟破裂患者由于發(fā)病突然病情嚴(yán)重，大多會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼的的心理狀態(tài)，且極度害怕死亡，求生欲望強(qiáng)烈，心理與精神上的極度緊張，對(duì)后期治療開展時(shí)患者的配合以及治療效果與預(yù)后有重要關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，取得患者以及家屬的積極配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.3.2 術(shù)前急救護(hù)理 ①快速評(píng)估傷情，迅速建立中心靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征，觀察意識(shí)面色，對(duì)傷情作出評(píng)估，積極抗休克治療的同時(shí)，采集血樣備血做好輸血準(zhǔn)備[2]。②保持呼吸道通暢，迅速清理呼吸道分泌物，行氣管插管，給予高流量吸氧，改善組織缺氧狀態(tài)，糾正休克[3]。同時(shí)護(hù)士應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測患者血氧飽和狀態(tài)了解供氧情況。③做好術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)室各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送患者入手術(shù)室時(shí)應(yīng)攜帶急救包。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①持續(xù)心電監(jiān)測，心臟破裂患者由于失血?jiǎng)?chuàng)傷輸液抗休克藥物的使用等，對(duì)心臟會(huì)有較大的影響，易發(fā)生心律紊亂等，心電監(jiān)護(hù)是不可或缺的，術(shù)后2～3 d是心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心律失常后，要立即報(bào)告值班醫(yī)生，馬上組織人員進(jìn)行搶救，包括除顫恢復(fù)心律等。②中心靜脈壓檢測，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況[4]。中心靜脈壓是監(jiān)測患者右心功能的重要指標(biāo)CVP正常值為0.49～1.18 kPa[50～120mm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]，降低與增高均有重要臨床意義。如休克患者CVP＜0.49 kPa表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量；而CVP＞0.98 kPa，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施；若CVP＞1.47～1.96 kPa表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。③引流管護(hù)理，保證心包胸腔閉式引流管固定牢固，無漏氣，保持引流液通暢，每15～30min擠壓引流管1次，防止血凝塊堵塞血管[5]。嚴(yán)密觀察引流液的量顏色及流出速度。術(shù)后2 h如果出現(xiàn)大量的鮮紅色引流液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，患者取半坐臥位，定時(shí)翻身，本組患者均術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸l6～l8/min，使PaCO2＜25mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），PaO2＞100mm Hg。 患者自主呼吸功能恢復(fù)后可改為同步間歇指令呼吸；檢測患者情緒、呼吸、精神等，必要時(shí)可用嗎啡等鎮(zhèn)靜劑。患者脫機(jī)后采用高濃度面罩吸氧至正常呼吸。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，防止肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，如果患者由于胸部疼痛不敢咳嗽時(shí)可進(jìn)行霧化吸入，濕化排痰，20min/次，3次/d，霧化吸入后幫助患者翻身，輕扣后背，輔助排痰。⑤注意保暖和頭部降溫，心臟破裂患者常有低血壓休克，保暖有利于微循環(huán)的早期開放，有利于緩解休克。頭部降溫是為了減少腦細(xì)胞耗氧量，減輕腦水腫。

2 結(jié)果

12 例患者中，7例患者康復(fù)出院，住院時(shí)間為15～35 d，其中ICU 3～5 d，死亡3例（1例為槍傷患者失血較多，引起休克死亡，另外2例死于來診不及時(shí)，心包壓塞時(shí)間過長）。2例全身多發(fā)傷者，家屬放棄治療。

3 討論

心臟破裂多由尖刀銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數(shù)則由于暴力撞擊前胸引起心臟破裂。心肌梗死達(dá)到6～7 h以上還未緩解時(shí)，由于中心粒細(xì)胞浸潤而使心肌軟化，在血流沖擊下，也可以出現(xiàn)心臟破裂，是心梗的重要并發(fā)癥之一。以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房[6]，左心房、心包內(nèi)大血管破裂則少見。

心臟破裂是外科急診中的急重癥，病情嚴(yán)重，一旦確診，應(yīng)緊急手術(shù)，這個(gè)過程要求護(hù)理人員有豐富的經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)確的判斷，周密的準(zhǔn)備，在搶救過程中，迅速冷靜在最短的時(shí)間內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備，為患者搶救贏得寶貴時(shí)間。術(shù)后要求護(hù)士有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者生命體征，保證在出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重癥狀時(shí)可以在第一時(shí)間組織搶救，并做好患者生活護(hù)理與家屬教育溝通工作，防止患者出現(xiàn)肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥。

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