馮 斌，張小軍

外傷性硬膜下積液（TSE）是顱腦損傷的常見類型，部分情況下是臨床表現(xiàn)加重的主要原因，因手術(shù)治療有一定的復(fù)發(fā)率，在采取時要慎重并講求一定的策略。慢性硬膜下血腫（CSDH）作為外傷性硬膜下積液的一種轉(zhuǎn)歸，在治療時同其他原因所致的CSDH有所不同，同樣應(yīng)講求策略。我院2001年10月—2010年10月共收治1 264例外傷性硬膜下積液病人，其中演變?yōu)槁杂材は卵[118例，現(xiàn)就其臨床資料分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1 264例病人中男891例，女373例，年齡4歲～89歲，車禍傷925例，跌傷178例，砸傷和打傷84例，墜落傷77例。TSE病人平均年齡49歲，雙側(cè)積液者756例，臨床表現(xiàn)與占位效應(yīng)直接相關(guān)，如積液量大于50 mL，除高顱壓的臨床表現(xiàn)外語言能力減弱是較多見的表現(xiàn)，本組132例因積液增加為主因引起臨床表現(xiàn)加重，占10.4%，TSE轉(zhuǎn)為CSDH者118例，占9.3%。

1.2 治療方法 對于因積液所致的腦疝或腦疝早期、高顱壓明顯及出現(xiàn)不能以TSE以外原因解釋的嚴(yán)重占位表現(xiàn)如語言功能障礙、精神癥狀、癲癇等且認(rèn)同手術(shù)不良后果的84例病人行低位鉆孔引流術(shù)。由外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的118例病人中，有31例未行手術(shù)治療，血腫吸收，87例行鉆孔引流術(shù)。

2 結(jié) 果

外傷性硬膜下積液手術(shù)治療組術(shù)后較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)者92%，輕微好轉(zhuǎn)者5.5%，無變化者2.5%，無加重病例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均行積液腔－腹腔分流術(shù)后痊愈。具備手術(shù)指征而因種種原因非手術(shù)治療的外傷性硬膜下積液病人48例，其中轉(zhuǎn)上級醫(yī)院27例，死亡13例，轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型積液者7例，轉(zhuǎn)為慢性硬膜下血腫者1例，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。118例慢性硬膜下血腫病人中87例行手術(shù)治療，80例痊愈，6例明顯好轉(zhuǎn)，1例死亡，死亡原因是癲癇大發(fā)作。31例無占位效應(yīng)及高顱壓表現(xiàn)且血腫不進(jìn)行性增加的病人未手術(shù)治療，經(jīng)隨診7個月全部吸收，平均吸收時間為3.6個月。

3 討 論

外科性硬膜下積液是指在顱腦外傷后，硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙聚集腦脊液所成，顱腦損傷可輕微也可嚴(yán)重，積液量可多達(dá)數(shù)百毫升或少至數(shù)毫升，積液出現(xiàn)的時間可早可遲。本組病例中TSE以中老年多見，平均積液量45mL，平均出現(xiàn)的時間為傷后3 d～11 d。TSE發(fā)生的機(jī)制目前國內(nèi)外學(xué)者比較認(rèn)可的理論是腦組織在顱腔內(nèi)強烈移動，致使蛛網(wǎng)膜被撕破，腦脊液經(jīng)裂孔流至硬膜下腔隙，或存在單向活瓣，使流入的腦脊液不能回流，一般存在促進(jìn)腦脊液流出的因素[1]，如病人掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作或顱底腦脊液循環(huán)通路被血腫或水腫阻塞等因素。慢性硬膜下積液有類似于硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，但嚴(yán)重程度較同等程度硬膜下血腫明顯減輕，可合并精神癥狀、失語等臨床表現(xiàn)，也有原發(fā)損傷較輕而積液量多，突發(fā)腦疝的可能。本組病例手術(shù)的指征不以硬膜下積液量為單一標(biāo)準(zhǔn)，而是主要參考由硬膜下積液引起的高顱壓及占位體征的臨床變化情況而定，對于臨床表現(xiàn)逐漸加重的病例不能太顧忌復(fù)發(fā)的可能，但復(fù)發(fā)常見，手術(shù)治療要講究策略，注意技巧，一般要把握以下原則：低位鉆孔引流術(shù)，注意防止氣顱；手術(shù)后48 h～72 h只要積液明顯減少就應(yīng)拔管，以免復(fù)發(fā)[1]；在留管期間免枕平臥；不用或少用強力脫水藥；術(shù)前應(yīng)與病人或家屬充分溝通復(fù)發(fā)的可能及行積液腔－腹腔分流術(shù)的可能；術(shù)后常規(guī)給予鈣阻滯劑減低腦血管阻力，改善腦組織的灌注壓，以促進(jìn)腦膨起[1]，對于慢性局限性積液，尤其是腦組織明顯受壓者，要注意積液囊壁可能已明顯增厚，單純以鉆孔引流術(shù)不能從發(fā)病機(jī)制上解除病因，極易復(fù)發(fā)，而囊壁切除可避免行積液腔－腹腔分流術(shù)的可能，此類患者我院常規(guī)建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

慢性硬膜下積液有多種轉(zhuǎn)歸，可分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型。本組病例以3周為界，消退型占57%，穩(wěn)定型占16%，進(jìn)展型占27.2%，其中1.3%進(jìn)展迅速，有出現(xiàn)腦疝的可能，有些病人積液量大但臨床占位體征及高顱壓體征不明顯，可持續(xù)較長時間，本組病例中有13例病人硬膜下積液量平均約105mL，已歷經(jīng)數(shù)年，無增加或減少，基本無臨床癥狀，但由于觀察時間短，尚不能確定將來的轉(zhuǎn)歸，文獻(xiàn)報道長期觀察此型可轉(zhuǎn)為消退型或演變型，本組病例中有9.3%的病人在積液的存在過程中逐漸演變?yōu)槁杂材は卵[。

外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機(jī)制主要與積液周圍結(jié)構(gòu)的出血有關(guān)，包括積液在增加過程中橋靜脈管壁變薄，出現(xiàn)小裂口，滲出的可能；蛛網(wǎng)膜與硬膜隨著積液量增加，分離加重，撕裂蛛網(wǎng)膜上的血管引起緩慢出血的可能；積液的包膜壁血管滲血的可能；局部凝血功能障礙的可能；與之相關(guān)的因素是腦萎縮或早期使用脫水劑使硬膜下腔人為增加的因素及積液中高滲性物質(zhì)存在的因素。

外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的處理與其他因素導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫在治療上有所不同，慢性硬膜下血腫的手術(shù)指征是臨床上有血腫引起的高顱壓及占位表現(xiàn)而又無明顯手術(shù)禁忌證者應(yīng)手術(shù)治療[2]，一般的慢性硬膜下血腫是先有臨床高顱壓癥狀或占位性癥狀、體征后行頭顱CT或MRI檢查時證實，發(fā)現(xiàn)時血腫量已較大，已具備手術(shù)指征，而外傷性硬膜下積液在動態(tài)觀察的過程中在頭顱CT或MRI證實已轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫時往往血腫較小，無臨床表現(xiàn)，此時不應(yīng)手術(shù)治療，本組病例中有31例未手術(shù)，自行吸收，占演變?yōu)槁杂材は卵[病人的近1/3，而其余的病例在觀察的過程中血腫逐漸增加并出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，行鉆孔引流術(shù)后全部治愈。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005442－444；448－449.

[2] 段國升，朱誠.手術(shù)學(xué)全集（神經(jīng)外科卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：90－93.