逯林欣，弓清梅，楊美霞

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是急診常見心血管系統(tǒng)疾病，病死率高，占全部疾病死因中的第三位。為了進(jìn)一步提高急診醫(yī)生對(duì)肺栓塞的診斷率，降低誤診率，回顧性分析我院2008年6月—2011年6月經(jīng)急診收治確診為PE的病例82例，探討其疾病特點(diǎn)，提高對(duì)肺栓塞的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例，男37例，女45例，年齡20歲～83歲（56.71歲±13.62歲）。20歲～40歲7例，40歲～60歲34例，60歲以上41例。

1.2 PE診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、心悸等，體征可表現(xiàn)為呼吸急促、心動(dòng)過速、胸腔積液等；心電圖：SⅠQⅢTⅢ，胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯；血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥；D－二聚體（D－Dmier）＞500 ng/mL；超聲心動(dòng)圖：右房、右室擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣返流；肺血管CT：肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損、管腔狹窄及梗阻；肺通氣/灌注掃描提示通氣灌注不匹配。

1.3 基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素 高血壓、高血脂血癥27例（32.93%），糖尿病8例（9.76%），手術(shù)后臥床14例（23.17%），慢性阻塞性肺病10例（12.20%），惡性腫瘤6例（7.32%），無(wú)明顯原因6例（7.32%），冠心病2例（2.43%），腎病2例（2.43%），心律失常－房顫2例（2.43%），抗心磷脂抗體綜合征、重度貧血、高同型半胱氨酸、下肢靜脈曲張各1例（1.22%），其中合并下肢靜脈血栓形成43例（52.44%）。

1.4 臨床表現(xiàn) 胸悶、氣緊、呼吸困難73例（89.02%），咯血9例（10.98%），干咳或咳痰34例（41.46%），暈厥14例（17.07%），發(fā)紺2例（2.43%），心悸17例（20.73%），休克7例（8.54%），發(fā)熱4例（4.88%），頭暈5例（6.10%），胸腔積液18例（21.95%），典型胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征占6例（7.32%）。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 D－二聚體增高＞500 ng/mL共70例（85.37%），250 ng/mL～500 ng/mL為12例（14.63%）；肌鈣蛋白檢測(cè)39例，＜0.05 ng/mL 21例（53.85%），＞0.05 ng/mL 18例（46.15%）；血?dú)夥治鲅醴謮海≒aO2）下降、血二氧化碳分壓（PaCO2）下降38例（46.34%），PaO2下降、PaCO2正常30例（36.59%），PaO2正常、PaCO2下降5例（6.09%），PaO2正常、PaCO2正常9例（10.98%）。

1.6 輔助檢查 有72例患者行心電圖檢測(cè)，典型SⅠQⅢTⅢ7例（9.72%），大致正常15例（20.83%），V1～V4T波改變14例（19.44%），Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST－T 改變23例（31.94%），Ⅰ、a VL、V4～V6等ST－T波改變32例（44.44%），右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯各2例（2.78%），房顫3例（4.17%），異常Q波7例（9.72%）；心臟彩超：58例行心臟彩超，其中肺動(dòng)脈高壓、右房右室飽滿或擴(kuò)大21例（36.21%），單純肺動(dòng)脈壓力增高5例（8.62%），三尖瓣少量返流占9例（10.97%），正常6例（7.32%），左房擴(kuò)大4例（4.88%），室壁運(yùn)動(dòng)減弱、左室順應(yīng)性減低13例（15.85%）；CTPA：肺血管CT檢測(cè)71例，有67例（94.37%）表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干（或）及其分支多發(fā)血栓形成，另4例行肺通氣灌注掃描，提示中高度肺栓塞可能，還有3例單純行肺灌注掃描提示中高度肺栓塞可能，有6例患者因病情危重未行此兩項(xiàng)檢測(cè)。

1.7 治療及愈后 本組病例入院后考慮肺栓塞，即刻溶栓24例（29.27%），其中21例以尿激酶2×104U/kg，有2例5 d后再次溶栓，3例以RT普酶50 mg溶栓治療。溶栓后以低分子肝素抗凝7 d，期間第3天始口服華法林抗凝，重疊4 d，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2～3；抗凝治療55例（67.07%），確診肺栓塞后均以低分子肝素鈣序貫華法林治療，調(diào)整INR為2～3，抗凝（3～6）個(gè)月，用藥期間監(jiān)測(cè)INR；3例患者因病情重，不宜溶栓及抗凝。本組病例有7例死亡（8.54%），4例（4.88%）自動(dòng)放棄離院。

2 討 論

肺動(dòng)脈栓塞是一種危害極大的常見病。病死率高達(dá)20%～30%[1]。它是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈和（或）其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，其中以肺血栓栓塞癥最多見。急性PE若不能被及時(shí)診斷治療，可危及生命。但PE的臨床癥狀往往缺乏特異性，容易誤診。因此依靠輔助檢查快速準(zhǔn)確診斷PE對(duì)臨床醫(yī)生尤為重要。

從研究結(jié)果看，PE發(fā)病無(wú)明顯性別差異，隨著年齡的增高可使發(fā)病率逐漸增高。大量證據(jù)表明，60歲以上老年患者發(fā)病率明顯增高。

肺栓塞的發(fā)生與基礎(chǔ)病密切相關(guān)，以往認(rèn)為手術(shù)、外傷后臥床等為PE的高發(fā)因素。但本組資料顯示，內(nèi)科疾病中的高血壓病、糖尿病、高脂血癥是PE的高危因素。2003年意大利Ambrosetti等[2]發(fā)現(xiàn)肺栓塞相關(guān)的慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic pulmonary obstructive disease related to pulmonary embolism，PE－AECOPD）發(fā)病率波動(dòng)在0～29%。最近Gunen等[3]對(duì)靜脈血栓性疾病與AECOPD的研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者中PE發(fā)生率為13.7%，而對(duì)于不明原因的AECOPD而言PE發(fā)生率更高。這與本組病例COPD患者PE的發(fā)病率12.2%基本吻合。PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓密切相關(guān)，從本資料看，有52.44%的患者有下肢深靜脈血栓形成。

在臨床上，有典型“胸痛、呼吸困難、咯血”等三聯(lián)征的患者不足20%[1]。本組病例顯示有典型的呼吸困難、胸痛及咯血“PTE三聯(lián)征”僅6例（7.2%）。所以不能單純依靠“PTE三聯(lián)征”來判斷是否存在肺栓塞。本組病例胸悶、氣緊、呼吸困難73例（88.0%）咯血9例（11.0%），干咳或咳痰34例（41.5%），暈厥14例（17.1），休克7例（8.5%）。對(duì)于出現(xiàn)不明原因胸悶、氣緊、呼吸困難、干咳或咳痰的患者應(yīng)高度重視，給予行血?dú)饧癉－二聚體檢測(cè)，進(jìn)一步明確是否有肺栓塞的可能。尤以不明原因暈厥、休克患者應(yīng)高度懷疑PE的發(fā)生。

血漿D－二聚體檢測(cè)是最有效的肺栓塞篩選方法，對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性高達(dá)97%～100%，但特異低，約20%～53%。若＜500 ng/mL可基本排除急性肺栓塞[4]。但也有報(bào)道血D－二聚體正常的肺栓塞病例。本組病例85.4%患者D－二聚體＞500 ng/mL，14.6%患者D－二聚體水平介于250 ng/mL～500 ng/mL之間，考慮與發(fā)病后的就診時(shí)間以及就診時(shí)是否使用抗凝藥物有關(guān)。血?dú)夥治鍪欠嗡ㄈ麜r(shí)重要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，Gvitani等發(fā)現(xiàn)PE70%患者有低氧血癥，93%患者有低碳酸血癥，本組病例有81.93%患者出現(xiàn)低氧血癥，與報(bào)道基本一致，但低碳酸血癥明顯少于報(bào)道。血漿肌鈣蛋白I（c TnI）是目前檢測(cè)心肌損傷靈敏度最高的指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，急性肺栓塞患者c TnI升高，并且c TnI升高幅度與右心室功能及APE的預(yù)后有關(guān)[5]。本組病例中有39例行肌鈣蛋白檢測(cè)，有18例（46.2%）大于0.05 ng/mL，因此臨床醫(yī)師對(duì)于危重的急性肺栓塞患者應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白，評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后。肺栓塞的心電圖改變特異性較差，典型者可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波改變，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段和（或）T波改變，完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，49%的患者可出現(xiàn)非特異的ST段和（或）T波改變。本組病例SⅠQⅢTⅢ，僅占9.72%，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段和（或）T波改變、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波改變所占比例較高，分別為31.94%和19.44%。Ⅰ、a VL、V4－V6等非特異性ST－T波占45.04%與文獻(xiàn)報(bào)道相符。彩色多普勒超聲測(cè)定右室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣返流等要高度懷疑PE癥。本組病例58例行心臟彩超，其中肺動(dòng)脈高壓、右房右室飽滿或擴(kuò)大21例（36.2%），單純肺動(dòng)脈壓力增高5例（8.62%），三尖瓣少量返流占9例（15.2%）。從以上分析可看出雖然血?dú)?、血漿D－二聚體、心電圖、心臟彩超等檢查雖不能作為診治方法，但對(duì)于提示PE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值。肺栓塞時(shí)肌鈣蛋白的增高提示心肌受損，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)相應(yīng)病例加以重視。

進(jìn)一步確診PE可行核素肺通氣灌注掃描（V/Q像）、螺旋CT肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影。近年研究顯示，螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷敏感度86%～100%，特異度為92%～100%[6]，目前得到迅速的發(fā)展和推廣，已被推薦為PE診斷的首選檢查，但它診斷亞段或更小分支的PTE卻不甚理想。肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)檢查，有2%～5%的并發(fā)癥和1%的死亡率。本組病例有71例行肺血管CT檢測(cè)，94.37%表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干（或）及其分支多發(fā)血栓形成，有4例雖肺CTPA無(wú)陽(yáng)性改變，但經(jīng)肺通氣灌注掃描結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約有75%致死性PE發(fā)生于住院患者中，而只有25%的患者得到了及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)闹委焄7]。肺栓塞梗死面積越大，癥狀越重，如出現(xiàn)低血壓、休克等表現(xiàn)，提示預(yù)后差，因此一旦確診，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療。PE治療主要有抗凝、溶栓、介入治療及外科治療，內(nèi)科治療主要以抗凝及溶栓治療為主。對(duì)于大面積肺栓塞患者以及肺栓塞伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如無(wú)溶栓治療絕對(duì)禁忌證，應(yīng)積極行溶栓治療，以降低病死率；對(duì)于非大面積肺栓塞且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者則行抗凝治療。本組病例有29.27%患者給予溶栓治療，67.07%患者行單純抗凝治療。本組病例死亡率8.54%，4.88%患者自動(dòng)放棄離院。

肺栓塞發(fā)病率、病死率高，各科醫(yī)師尤其是急診醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并保持對(duì)肺栓塞的高度重視，對(duì)于具有肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者，如出現(xiàn)類似肺栓塞的癥狀，即應(yīng)想到肺栓塞的可能，并予相關(guān)檢查與治療，及時(shí)診斷，正確治療，降低病死率。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79.

[2] Ambrosetti M，Ageno W，Spanevello A，et al.Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD[J].Thromb Res，2003，112（4）：203－207.

[3] Gunen H，Gulbas G.Venous thromboembolism and exacerbations of COPD[J].Eur Respir J，2010，35（6）：1243－1248.

[4] 何建國(guó)，程顯聲.肺栓塞診斷與治療進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（9）：563.

[5] Konstaninides S，Geibel A，Olschewski M，et al.Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism[J].Circulation，2002，106：1263－1268.

[6] 吳琦，周偉.肺血栓栓塞癥的診斷方法[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32（4）：20.

[7] Girard P，Sanche Z，Leroyer C，et al.Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism：Prevalence，risk factors，and clinical significance[J].Chest，2005，128：1593.