董 波，武躍華

1 資 料

患者，女，50歲，在職休假，就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，門診號：45355。主訴：四肢不自主震顫13年?；颊哂?997年無明顯誘因逐漸出現(xiàn)怕熱，多食，易饑，心慌，汗出，入睡困難，全身肌肉緊張等癥狀，當(dāng)時(shí)就診于西醫(yī)院。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，經(jīng)藥物及碘131治療后，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，但上述自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)雙側(cè)肢體不自主震顫，左側(cè)為重，雙足輕度內(nèi)翻。肢體震顫以精神緊張時(shí)明顯，而入睡后癥狀消失為特點(diǎn)?；颊卟荒軓氖抡９ぷ鳎粘Ｉ钜嗍艿接绊?，10余年來曾就診于市內(nèi)多家醫(yī)院，經(jīng)影像、檢驗(yàn)等多種理化檢查而未明確診斷，亦未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。為求中醫(yī)藥治療而來我院就診。

初診（2011－04－25）：四肢不自主震顫，以雙上肢平伸及下肢懸空時(shí)震顫明顯，不能完成精細(xì)動作（如持針穿線、寫字、持筷子夾菜等），精神緊張時(shí)震顫幅度加大，嚴(yán)重時(shí)頭部亦呈明顯點(diǎn)頭樣運(yùn)動，雙足輕度內(nèi)翻。自述平素性格急躁易怒，自覺四肢肌肉緊張，體內(nèi)燥熱感，口干而不喜飲，夜間入睡困難，食少、納呆，飯后腹脹，便溏，每日2次或3次，舌體胖大、邊有齒痕，質(zhì)暗、邊尖紅，苔薄白，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：顫證、虛風(fēng)內(nèi)動。治以養(yǎng)血柔肝、健脾益氣，方選烏梅丸合甘麥大棗湯化裁。處方：烏梅30 g，黃連10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，山茱萸15 g，五味子10 g，木瓜15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，淮小麥15 g，大棗10 g。10劑，水煎服，每日2次。二診（2011－05－06）：服上方后，飯后腹脹減輕，大便已成形，舌邊齒痕消失，余癥同前。原方去白術(shù)，加蜈蚣3條、地龍15 g、阿膠15 g、川芎5 g、生地黃10 g。共服10劑。三診（2011－05－17）：口干及飯后腹脹消失，四肢肌肉緊張及燥熱感較前明顯減輕，夜間較易入睡，睡后多夢，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)滑，余癥同前。原方去淮小麥、大棗，加天麻15 g、鉤藤15 g、石決明18 g。共服7劑。四診（2011－05－25）：四肢肌肉緊張感基本消失，可以持筷子夾菜，燥熱感消失，頭部點(diǎn)頭樣運(yùn)動消失，右足內(nèi)翻消失，肢體震顫以肘膝以遠(yuǎn)明顯，近端顫幅較前明顯減輕，夜間安然入睡，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加桃仁10 g，紅花10 g。共服10劑。五診（2011－06－05）：四肢肌肉緊張感消失，左側(cè)肘膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)震顫明顯，右側(cè)肢體見細(xì)微震顫，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。擬白頭翁湯合逍遙散、四物湯化裁。處方：白頭翁10 g，黃連10 g，秦皮10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，川芎5 g，生地黃15 g，炙甘草10 g，薄荷10 g，阿膠15 g，木瓜15 g。共服10劑。六診（2011－06－16）：左足內(nèi)翻亦消失，左側(cè)肘膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)震顫較前減輕，右側(cè)肢體略有震顫，平臥休息時(shí)震顫消失，可穿針引線，精神緊張時(shí)震顫無加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。上方加蜈蚣3條、地龍15 g、天麻15 g、鉤藤15 g。共服7劑。藥后患者肢體震顫較前進(jìn)一步緩解，精神緊張時(shí)無加重，能完成一些精細(xì)動作。囑其平時(shí)移情易志，避免情志緊張、焦慮、急躁，保持飲食清淡。隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定。

2 討 論

此癥根據(jù)中醫(yī)古籍記載，屬顫證范疇。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》指出：“顫，搖也；振，動也；風(fēng)火相乘，動搖之象，比之瘛疭，其勢為緩”?？傆筛鞣N原因如年老體虛、情志過極、飲食失節(jié)、勞逸失當(dāng)，導(dǎo)致陰血虧虛，難于濡養(yǎng)筋脈，虛風(fēng)內(nèi)動，筋惕肉瞤而發(fā)病。其病在筋脈，與肝、脾、腎相關(guān)，尤與肝關(guān)系密切。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，因肝藏血，其充在筋，為將軍之官，主升主動，體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁。該患平素性格急躁易怒，日久肝郁化熱，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，實(shí)證久延，肝陰內(nèi)耗，肝體失養(yǎng)，血不榮筋而發(fā)為此癥。其癥雖著，而其本為虛，正所謂“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”。患者入睡則震顫消失，乃為“人臥血?dú)w于肝”之理，因肝主藏血，而心主行血，人動則血行于諸筋，而人靜則血?dú)w于肝，肝體得養(yǎng)，肝風(fēng)自熄，故而入睡癥狀消失。舌邊尖紅，脈細(xì)滑亦為血虛蘊(yùn)熱之象，此患病機(jī)特點(diǎn)為陰血虧虛、內(nèi)有蘊(yùn)熱、虛風(fēng)內(nèi)動。治療應(yīng)以養(yǎng)血、柔肝、清熱、熄風(fēng)為主。今患者舌體胖大，邊有齒痕，食少、納呆，便溏，顯系脾虛失運(yùn)，細(xì)思病因乃是肝氣久郁乘脾，脾不得運(yùn)使然。治療必佐以健脾益氣，待脾氣健運(yùn)，陰血得后天培補(bǔ)，方能榮潤諸筋。

因慮其脾虛，初治不宜以大隊(duì)滋陰養(yǎng)血及苦寒清熱之品為治，故未以定風(fēng)珠、一貫煎等化裁，以防克伐脾土，轉(zhuǎn)以烏梅丸合甘麥大棗湯加減。方選烏梅丸因其為酸、苦、甘、辛之合劑，酸苦可泄熱，酸甘以化陰，苦甘可堅(jiān)陰，辛甘以化陽，其泄熱而不傷陰，滋陰而不滯脾，用于陰陽兩傷，木火內(nèi)盛最為允當(dāng)。前賢吳鞠通認(rèn)為烏梅丸“治厥陰防少陽，護(hù)陽明之全劑”，切合此病病機(jī)。緣于患者陰血虧虛之體，故去方中辛熱之品，并減苦寒之黃柏，以防傷陰劫液，取其酸苦甘復(fù)法，以奏泄熱、化陰、堅(jiān)陰之功。因“肝苦急，急食甘以緩之”，故施以治療臟躁的代表方劑甘麥大棗湯，此方藥性甘潤平補(bǔ)，滋而不燥，補(bǔ)而不壅，可緩肝滋脾，再佐以白芍、山茱萸、五味子、木瓜、白術(shù)、炙甘草，酸甘味倍增，正合《金匱要略》“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”之意。

初次服藥后，脾之運(yùn)化功能即明顯改善，但患者陰血久虧，內(nèi)有蘊(yùn)熱，且肢體震顫以左側(cè)為重，左為陰，屬血分，故二診時(shí)減溫燥之白術(shù)，加阿膠、川芎、生地黃，使補(bǔ)血、養(yǎng)血，而不滯血，并依據(jù)葉天士“久病邪正混處其間，草木不能見效，必以蟲蟻疏通逐邪”之言，加蟲類藥蜈蚣、地龍以通絡(luò)、熄風(fēng)。三診時(shí)患者口干及腹脹消失，肌肉緊張及燥熱感明顯減輕，藥證相符，陰血得補(bǔ)、脾得健運(yùn)，故去淮小麥、大棗之補(bǔ)。因其睡后多夢，乃郁熱內(nèi)擾心神，加天麻、鉤藤、石決明，以清熱安神，平肝熄風(fēng)。四診時(shí)脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，蘊(yùn)熱已減，但舌質(zhì)仍暗，必為陰血久虧，血燥生瘀，脈道不暢，故加質(zhì)潤平和，活血而不傷血的桃仁、紅花，且與方中蟲類藥物相伍可加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。五診時(shí)肢體震顫已明顯緩解，舌轉(zhuǎn)淡紅，脈弦細(xì)，可見其瘀象已減，唯以肝郁、血虛、郁熱為主，前期雖滋陰養(yǎng)血以配陽，但緣其郁熱久蘊(yùn)，非投以苦寒而不能清，故選白頭翁湯合逍遙散、四物湯化裁，在養(yǎng)血補(bǔ)血、疏肝理脾基礎(chǔ)上，投以白頭翁湯清肝中血熱。原方主治厥陰熱極下利，與烏梅丸正為厥陰病氣血呼應(yīng)之方。昔日趙樹屏老中醫(yī)，屢用白頭翁湯與逍遙散化裁治療神經(jīng)系統(tǒng)以震顫、麻木、瘛疭為主要表現(xiàn)的疾病。白頭翁為涼血藥，《本草備要》有：“有風(fēng)不動，無風(fēng)自搖，其象像肝，治血熱風(fēng)動”的記載，合黃連，黃柏，秦皮，四味相伍清肝涼血，緩肝之急[1]?？址街兴幬镞^于苦寒，故去黃柏以防耗傷陰血，留秦皮清肝熱。全方在酸甘苦味基礎(chǔ)上加重苦味藥以泄熱，且方中蘊(yùn)有白頭翁加甘草阿膠湯之清熱而不傷陰之效，故而在原有療效基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高。六診時(shí)已見肢體基本無震顫，加蜈蚣、地龍、天麻、鉤藤，即是仿前期強(qiáng)化熄風(fēng)之功。

縱觀施治過程，全在于守法——酸甘苦合化，一以貫之。因肝為五臟之賊，為病最雜而治法最廣，選方用藥，必伏其所主，而先其所因，以經(jīng)方之法為本，隨證加減，遂使多年痼疾得解，由此可見臨證之時(shí)師其法，而不泥其方，并非老生常談之語，實(shí)乃遵循經(jīng)旨，提高臨床療效之不二法門。

[1] 陳家楊.趙樹屏先生臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴·燕山醫(yī)話[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1996：116－122.