翟堅(jiān)康

通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)推動醫(yī)改

北大光華管理學(xué)院教授中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會主任委劉國恩

美國目前的醫(yī)改是在解決支付的問題，中國還沒到這個層面，但我們要提前思考，進(jìn)行更科學(xué)的安排，使得中國的醫(yī)改推進(jìn)起來時既能夠解決基本醫(yī)療保障問題，又能夠解決支付手段、支付能力的問題，這樣才是中國走向科學(xué)、和諧社會重要、正確的科學(xué)選擇。

醫(yī)療開支的決定因素是什么 醫(yī)療衛(wèi)生開支逐年上升是全球共同的增長規(guī)律，任何人、任何國家改變不了。什么是醫(yī)療開支最具決定性的因素？這是一個科學(xué)問題，中外學(xué)者都討論過這些問題。這里我引用全球非常具有權(quán)威性的一篇論文《關(guān)于醫(yī)療開支的決定因素》（因?yàn)樗谙嚓P(guān)問題中引用率最高），該論文是由哈佛大學(xué)的Newhouse教授寫的。他談到醫(yī)療開支的決定因素很多，包括我們經(jīng)常談到的醫(yī)生用藥需求，包括醫(yī)生防衛(wèi)性的用藥，包括老齡化，包括醫(yī)療保障將會助推醫(yī)療開支的上漲，國民收入的增加也會推進(jìn)國民自愿把更多開支用于醫(yī)療衛(wèi)生，這是我們經(jīng)常談到的重要因素。根據(jù)Newhouse的研究，把所有因素加起來，都不足以解釋醫(yī)療開支增長的50%。什么因素如此強(qiáng)大？可以解釋剩下50%以上醫(yī)療開支的空間呢？結(jié)論是“現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)”。如果這個判斷正確，那么醫(yī)療技術(shù)的評估將必然成為各個國家在合理控制醫(yī)療開支增長工作中最重要的科學(xué)手段的選擇（別無他路）。到目前為止我還沒有發(fā)現(xiàn)更好的解釋。

國家藥物制度的目標(biāo)是什么 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是一個問題，是不需要爭論的事實(shí)。嚴(yán)重的問題是不知道達(dá)成什么共識來解決它。我們說藥品加成政策導(dǎo)致了這個問題，又說醫(yī)生處方不良問題導(dǎo)致了這個問題，就推出了醫(yī)藥分家；我們說這是醫(yī)院市場行為所致，就推出了收支兩條線；我們說這是流通環(huán)節(jié)所致，就推出了政府統(tǒng)一招標(biāo)采購的新規(guī)；我們說這是醫(yī)療勞務(wù)補(bǔ)償不足所致，所以推出了增加藥師服務(wù)費(fèi)的新規(guī)定，等等。但是，在如此多新規(guī)的推出中我們?nèi)鄙僖粋€更重要的科學(xué)思考命題，那就是如何系統(tǒng)思考整個中國國家藥物制度和藥物體系？我們在各個局部進(jìn)行突破，卻很少系統(tǒng)地思考中國國家的藥物制度是什么。為什么我提出國家的藥物制度？它和我們的基本藥物制度是有非常大的差別的，作為中華人民共和國國家藥物制度的目標(biāo)是什么？其他國家在界定“國家藥物制度”時至少關(guān)注兩點(diǎn)：第一，它要解決這個國家當(dāng)前國民的用藥問題，這和我們平時講的可及性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性相關(guān)。但除此而外，國家藥物制度還要解決未來的國民用藥問題，它需要非常重要的政策支持和激勵機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)新，這樣未來才會有更多、更好的藥品從藥商那里提供到我們這里。不能只有今天沒有明天。這是國家藥物制度的兩大目標(biāo)。目前我國的基本藥物政策主要是解決前者，它和國家藥物制度有非常重大的區(qū)別，國家基本藥物制度主要解決當(dāng)前國民的普通所需，但即使是普通所需也非常復(fù)雜，是解決大病還是解決小?。窟@個問題到今天為止沒有定論。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心是什么 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是我們的科學(xué)指導(dǎo)方針之一。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心，簡單說就是進(jìn)行療效價格的比較分析，我們叫“性價”或“效價”的比較分析。兩兩之間進(jìn)行比較，比較層次有三方面：藥品和藥品之間比較；藥品治療和非藥品治療比較；不同疾病之間還要進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)手段的比較。不管是不同藥品的比較、不同手段的比較，還是不同疾病之間的比較都有兩點(diǎn)，第一，你是進(jìn)行兩個處理手段或兩個藥品療效之差的分析，這是前提，然后才說這兩者之間的價格之差有多大，綜合起來形成了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本決策原理，就這么簡單。在進(jìn)行比較時藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)里有一個非常簡單、非常特殊的信息，如果找到這兩種比較藥品，它們的療效質(zhì)量相對比較一致，或者說比較近似，這樣我們就可以使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)里的第一種方法——成本最小分析。也就是說，這時我們可以使用低價勝出的法則，前提是這兩者的療效相同或近似，實(shí)乃價廉物也美，前提是療效質(zhì)量一致或相似。更普遍的情況是兩個藥品比較后，療效、質(zhì)量不同。這時的低價勝出原則自然就失去了它的判別基礎(chǔ)，蘋果和梨怎么比呢？沒法兒比。這時需要更深入的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究手段，包括我們常用的“成本效益分析”，前提是要確定兩個比較產(chǎn)品的療效和質(zhì)量是一致的。

用發(fā)展的眼光看待雙信封供應(yīng)模式 目前雙信封供應(yīng)模式在技術(shù)方面的具體參數(shù)，積極地推動了我國醫(yī)改，這個模式有很多積極的作用。但從發(fā)展的角度來看，它確實(shí)是一個非常初級的模式，需要完善的地方太多了。我不是在這里否定這個模式，但至少我們要以發(fā)展完善的眼光來看這個目前影響巨大的模式。當(dāng)許多地方開始復(fù)制這個模式時，我希望有地方能夠完善它，至少價廉物美這個中國人熟悉的理念應(yīng)該加進(jìn)去。

應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)完善藥物遴選機(jī)制

復(fù)旦大學(xué)教授中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會委員陳 潔

建立國家基本藥物制度已經(jīng)成為深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，其中一個很重要的核心工作就是確定和遴選基本藥物目錄。這就涉及應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究完善國家基本藥物遴選機(jī)制的問題。

國家基本藥物制度的遴選要求 首先是基本藥物要滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，選擇一些常見病、多發(fā)病。二是要確保任何時間都能提供充分的數(shù)量和準(zhǔn)確的劑量體系，基本藥品的供應(yīng)是充分的。三是基本醫(yī)療的價格要合理，社區(qū)和個人都能負(fù)擔(dān)得起，這就要推廣適宜技術(shù)。適宜技術(shù)是老百姓愿意接受、可以利用、經(jīng)濟(jì)上能夠承擔(dān)得起的技術(shù)。

遴選過程要公開透明 要循證地進(jìn)行遴選，有科學(xué)依據(jù)。對基本藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和公共衛(wèi)生、社會特征等方面都綜合起來進(jìn)行評估才能夠遴選；遴選過程一定要公開、透明，世界衛(wèi)生組織提出來要公開遴選委員會專家的名單，公開專家的專業(yè)背景、評價過程和流程。對遴選過程，世界衛(wèi)生組織提出要建立一個多部門協(xié)調(diào)參與的遴選機(jī)構(gòu)和配套政策。也就是說，應(yīng)該建立一個藥物專業(yè)評價機(jī)構(gòu)，制定標(biāo)準(zhǔn)的用藥指南，并且藥物的定價和補(bǔ)償機(jī)制要配套，對于藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)和保障機(jī)制，要進(jìn)行培訓(xùn)和健康教育，讓專業(yè)人員、民眾和決策者都了解這個過程。

遴選標(biāo)準(zhǔn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的關(guān)系 我們的人力、貨幣用于衛(wèi)生領(lǐng)域總是有限的，怎樣使有限的錢發(fā)揮最高的效率，使錢的價值提高？藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)就是要用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的手段，再結(jié)合流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科的研究成果來分析不同藥品的治療方案，以及比較藥品治療方案和其他治療方案的差別。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)總是比較而言（沒有絕對的），比較它們的效益、成本、效果和效用，看看它們經(jīng)濟(jì)上的價值。 比較中主要的目的是要優(yōu)化成本效果，提高治療效率，也就是要打造合理經(jīng)濟(jì)，使治療是合理的而且是便宜的，但便宜一定要跟效果對比著講。在醫(yī)療效果相等、相近時我們當(dāng)然要取最低的成本，要降低成本，但如果價格差不多，我們就要提高療效?，F(xiàn)在的問題在于降低成本的同時還要提高療效，這里就要比較地看，假如成本稍微提高一點(diǎn)，療效大幅度提高了，那我們也要取它，或者成本很低，但療效只降低了一點(diǎn)，那我們也可以取。這需要通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來評估才能得出結(jié)果。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的作用 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的“時機(jī)”主要在兩個地方：一個是療效高，成本貴；一個是成本低、療效低。這時就要發(fā)揮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，還有成本效益、程度效果等等。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)算成本是治療過程的成本，不光是藥便宜不便宜。這里牽涉到分析的觀點(diǎn)和立場。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)很重要的一點(diǎn)是觀點(diǎn)和立場，病人的角度、社會的角度、廠商的角度和醫(yī)生的角度都不一樣。由于現(xiàn)在醫(yī)療保健政策的關(guān)系，有些“看病貴，看病難”不能怪醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，因?yàn)檫^去政府說公立醫(yī)院是經(jīng)營實(shí)體，那醫(yī)院正好賣貴的藥，這樣醫(yī)院業(yè)績就高。價格包括藥品成本、服務(wù)成本和病房成本，還有社會經(jīng)濟(jì)的成本，以及一些投資成本；政府買的或醫(yī)院買的，都要收回成本；還有隱性成本，如病人治療后痛不痛、滿意度怎么樣。 目前我國的醫(yī)藥市場比較亂，整個流通是以高定價、高折扣為推銷手段的；藥廠的構(gòu)價機(jī)制存在問題，一半以上都是加成費(fèi)和廣告費(fèi)，這就使藥價提高了。

回歸藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)破解藥物流通難題

國務(wù)院研究室社科發(fā)展司原司長朱幼棣

30年來，中國制藥業(yè)隨著經(jīng)濟(jì)改革的深化有了很大發(fā)展，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)走到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的前面；正因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生改革和公立醫(yī)院改革的滯后，從根本上影響了從藥品生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院藥房對藥品銷售終端正常有序的藥物流通體系的建設(shè)。隨著公立醫(yī)院改革的深化，隨著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的建立，隨著多層次醫(yī)保體系的建立和擴(kuò)大，用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)藥物流通體系的改革與發(fā)展還需要各方面的共同努力。

國家藥物制度如何回歸經(jīng)濟(jì)學(xué) 過去一段比較長的時間里，很少有人重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，有的只是藥物行政學(xué)、藥物政治學(xué)、藥物關(guān)系學(xué)，這些充斥了整個醫(yī)療衛(wèi)生體制，也直接影響了國家藥物制度的構(gòu)建。國家藥物制度的核心是基本藥物制度，圍繞著國家藥物制度，特別是國家基本藥物制度，30年內(nèi)，我們發(fā)表過很多文件，制定過很多政策，30年河?xùn)|，30年以后還是河?xùn)|，仍然停留在一個初步階段，這是改革開放30年來少見的。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對基本藥物目錄的遴選有很大作用，實(shí)際上對藥物價格的制定也有很大作用，包括招標(biāo)的參考價、中標(biāo)價、基本藥物的零差率等。由于缺少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)，更多時候是藥物行政學(xué)、藥物關(guān)系學(xué)、藥物政治學(xué)在發(fā)揮作用，說藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，頂多是“藥物灰色經(jīng)濟(jì)學(xué)”。比如20多次的藥品降價，比如各地政府藥品集中招標(biāo)采購，給老百姓減少了多少醫(yī)藥費(fèi)用的支出，節(jié)省了多少開支，這些是經(jīng)濟(jì)學(xué)嗎？肯定不是經(jīng)濟(jì)學(xué)。招標(biāo)價乘以去年的銷量減去國家制定的最高零售價格（乘以銷量），相減后得出了老百姓得到了多少實(shí)惠，實(shí)際是一個空的東西。因?yàn)橹袠?biāo)的與實(shí)際銷售和采購的相去太遠(yuǎn)，而且在醫(yī)院里也并不是按最高零售限價銷售的。

流通制度決定藥品的價格和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展藥品的生產(chǎn)和流通決定價格，其中流通在業(yè)界尤其重要。大家都知道，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代藥品是壟斷經(jīng)營的藥品次級批發(fā)體系，省市縣和華東、華南的醫(yī)藥中心帶是自己批發(fā)，就像現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)一樣，電網(wǎng)決定電價；藥品價格是由藥品公司決定的，藥品公司上報(bào)計(jì)劃，然后生產(chǎn)，醫(yī)院采購，藥品價格利潤從來都是10%～15%，那時藥品價格比較低，都是廉價藥，加個10%也顯示不出來。 在物質(zhì)短缺時代，調(diào)控手段既保證了低價和公平，同時又難免制約醫(yī)藥和生產(chǎn)流通企業(yè)的博弈，大大影響醫(yī)生用藥，也影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。所以中國制藥也相當(dāng)落后，長期在低水平的情況下運(yùn)轉(zhuǎn)。中國制藥業(yè)和制藥商業(yè)隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，藥品也離開了低價藥、廉價藥的單一地平線，用統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法、用專賣的辦法和壟斷藥品銷售渠道與價格的方法也行不通了，通過行政手段控制藥的辦法極不高明，所以國家采取了很好的辦法，限制藥品零售價。藥品由零售批發(fā)向銷售終端轉(zhuǎn)移，醫(yī)院控制了藥品定價權(quán)，中國公立醫(yī)院實(shí)際上控制了中國藥品的定價權(quán)。

國家藥物流通雙軌制的走向 藥品是一種特殊商品，不可能全部靠市場發(fā)現(xiàn)價格，實(shí)行價格管理是必要的。我國政府已經(jīng)對藥品實(shí)行了價格管理，并制定了最高零售限價，雖然在價格制定上還有一些問題，比如確保藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價，藥品管理過多、過細(xì)，對地方物價部門又增加了很多個品種，甚至上萬個品種，但總體上國家對藥品價格的管理是必要的。現(xiàn)在在政府實(shí)行總藥價的管理下，實(shí)際上實(shí)行了兩種藥物流通制度，或者說，進(jìn)入醫(yī)院、藥房和進(jìn)入社會零售藥店的兩種藥物流通雙軌制。以前我們有很多雙軌制，匯率雙軌制，產(chǎn)品價格雙軌制，原材料雙軌制，計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外的。改革開放30年來，我們已經(jīng)逐漸打破了流通領(lǐng)域的雙軌制度，可是現(xiàn)在又形成了藥物的流通系統(tǒng)，實(shí)際形成了雙軌制。一是醫(yī)院，主要是公立醫(yī)院的藥品需要集中招投標(biāo)，由政府采購，醫(yī)院藥房零售，基本藥物實(shí)行零查率，因?yàn)檎型稑?biāo)實(shí)際上是設(shè)定了門檻，加強(qiáng)了壟斷的作用；二是通過市場，通過現(xiàn)代物流降低流通成本，連鎖經(jīng)營，通過競爭發(fā)現(xiàn)價格，降低價格，目前社會零售藥店已經(jīng)做到了。從市場發(fā)現(xiàn)價格，這是一種辦法，群眾沒有反映在社會零售藥店買藥難或買藥貴，但社會零售藥店占的比例比較少，還不足藥品銷售總量的20%。

政府對藥品集中招標(biāo)采購已經(jīng)進(jìn)行了十多年，但醫(yī)藥分配改革并沒有什么進(jìn)展。政府藥品招標(biāo)采購自上而下地搞了好幾輪，卻問題多多。一般來說這應(yīng)該是市場經(jīng)濟(jì)方式，由買賣雙方進(jìn)行，根據(jù)價格、質(zhì)量等（定價），誰也沒有意見，現(xiàn)在是政府代表醫(yī)院進(jìn)行招標(biāo)，在商業(yè)活動里，政府的高度集中與壟斷只能導(dǎo)致腐敗現(xiàn)象叢生，也許服務(wù)型政府的建設(shè)，應(yīng)該進(jìn)行減少行政審批權(quán)的改革。在國外是由醫(yī)保、醫(yī)院和患者組織起來，由藥品的數(shù)量、品種、付款方式?jīng)Q定藥品的不同價格，實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)保的國家對大類進(jìn)行定價，不像中國那么細(xì)。按大類定價以后，藥物價格自然就向真實(shí)價格靠攏。