席保玲 陳在余 馬愛霞

一、引言

2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)191個(gè)國(guó)家醫(yī)療籌資系統(tǒng)的公平性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，中國(guó)倒數(shù)第四位。自此，我國(guó)學(xué)者對(duì)籌資公平的研究開始不斷深入。有學(xué)者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2001年全國(guó)醫(yī)療籌資公平性低于WHO的測(cè)量結(jié)果，但剔除災(zāi)難性支出家庭的數(shù)據(jù)后，全國(guó)醫(yī)療籌資公平性可提高56%[1]，即農(nóng)村低收入家庭的籌資不公平對(duì)我國(guó)整體的籌資公平有較大影響。鑒于此，有些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大合作醫(yī)療覆蓋面有助于緩解災(zāi)難性支出帶來(lái)的籌資不公平[2]。我國(guó)2003年開始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），2004年調(diào)查顯示，農(nóng)村低收入人群的籌資不公平程度仍較為嚴(yán)重[3]。同時(shí)有研究表明，低收入者在新農(nóng)合中得到的補(bǔ)償?shù)陀诟呤杖胝?，?“窮人補(bǔ)貼富人”[4]。第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查也顯示，2008年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)居民應(yīng)門診而未門診和應(yīng)住院而未住院的比例分別達(dá)到35.6%和20%；應(yīng)住院未住院的病人中70.3%是由于經(jīng)濟(jì)困難或費(fèi)用太高而沒有采取相應(yīng)措施，而住院后要求出院的病人中54.5%是由于經(jīng)濟(jì)困難或花費(fèi)太多。由此表明我國(guó)農(nóng)村居民的衛(wèi)生籌資是不公平的，而合作醫(yī)療對(duì)不公平的改善程度及其發(fā)展趨勢(shì)則是本文的關(guān)注重點(diǎn)。

二、文獻(xiàn)綜述

國(guó)外對(duì)籌資公平的研究相對(duì)成熟，2000年后國(guó)內(nèi)相關(guān)研究增多。對(duì)于公平的理解，研究者們普遍認(rèn)為是社會(huì)效用的最大化，并將其分為水平公平和垂直公平。其中水平公平是指具有同等支付能力的人的籌資額度相同；垂直公平是指具有不同支付能力的人的籌資額度應(yīng)與支付能力的高低相對(duì)應(yīng)。對(duì)籌資公平的研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要從以下兩方面展開：

一是針對(duì)籌資的參與者，分別從家庭和政府的角度對(duì)醫(yī)療籌資公平進(jìn)行分析。以家庭為研究對(duì)象的文獻(xiàn)較多，Wagstaff A和van Doors1aer E(1992)采用家庭數(shù)據(jù)對(duì)10個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家的籌資狀況進(jìn)行分析，分別對(duì)垂直公平和水平公平進(jìn)行了測(cè)算和比較，其中水平公平的測(cè)算方法為Suits指數(shù)，垂直公平的測(cè)算方法為Kakwani指數(shù)[5]，這兩種方法都以集中指數(shù)為基礎(chǔ)計(jì)算。而Mohammad Abu-Zaineh(2008)認(rèn)為，與傳統(tǒng)的從集中指數(shù)角度考慮問(wèn)題相反，指數(shù)分解的方法更有利于找出引起籌資不公平的原因，并用增值指數(shù)分解（va1ue-added of the disaggregate approach）的方法，對(duì)巴勒斯坦的約旦河西岸以及巴沙地區(qū)之間的籌資公平性進(jìn)行了分析[6]。在我國(guó)，解堊（2009）以及魏眾、古斯塔夫森(2005)同樣使用家庭數(shù)據(jù)，運(yùn)用集中指數(shù)分解的方法對(duì)醫(yī)療籌資的公平性進(jìn)行了分析，并著重分析了引起不公平的原因[7-8]；應(yīng)曉華（2003）采用了WHO推薦的IFFC指數(shù)[1]，更多學(xué)者則用Kakwani指數(shù)對(duì)籌資公平進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。從政府角度研究籌資不公平的文章較少，謝曉添等（2007）對(duì)城鄉(xiāng)以及地區(qū)間的衛(wèi)生支出不公平等進(jìn)行了測(cè)算，認(rèn)為我國(guó)政府的財(cái)政支出是不公平的[10]。

二是針對(duì)整個(gè)籌資系統(tǒng)。Sherry A.G1ied（2008）從公平和效率的角度對(duì)不同的衛(wèi)生籌資策略進(jìn)行了評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)10個(gè)OECD國(guó)家的政策比較發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生籌資的大部分金額都分配給了中高收入群體[11]。Samantha Smith（2008）采用資金流動(dòng)的方法對(duì)籌資系統(tǒng)的公平性進(jìn)行測(cè)量，包括對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)籌資和分配兩種功能的評(píng)價(jià)，并認(rèn)為Kakwani指數(shù)測(cè)量出的籌資系統(tǒng)累進(jìn)性不能完全體現(xiàn)籌資系統(tǒng)的不公平性，資金流動(dòng)的方法能彌補(bǔ)這個(gè)缺陷[12]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者雖然在方法上不斷創(chuàng)新，但多從靜態(tài)角度分析醫(yī)療籌資狀況，不利于觀察醫(yī)療籌資的長(zhǎng)期效果及其變化趨勢(shì)。本文則著重從動(dòng)態(tài)的角度對(duì)合作醫(yī)療的籌資公平進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性較強(qiáng)，一定程度上彌補(bǔ)了這類研究的不足。

三、數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

本研究所采用的數(shù)據(jù)來(lái)源于北卡羅來(lái)納大學(xué)所做的中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS），該調(diào)查覆蓋了我國(guó)東、中、西部不同地區(qū)，采用的調(diào)查方式是多階段分層整群隨機(jī)抽樣，有一定的代表性。本文使用了CHNS中的2000年、2004年和2006年的數(shù)據(jù)，跨越了新農(nóng)合實(shí)施前后的三年，雖然選擇的時(shí)間范圍較早，但能讓我們對(duì)過(guò)去合作醫(yī)療的籌資效果有清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)將來(lái)我國(guó)新農(nóng)合籌資政策的制定也有很大的指導(dǎo)意義。

調(diào)查問(wèn)卷中涉及到的保險(xiǎn)形式包括商業(yè)保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療以及其他醫(yī)療保險(xiǎn)。本研究納入了具備完整醫(yī)療支出數(shù)據(jù)的家庭作為研究整體，其中參加合作醫(yī)療的家庭參合前后對(duì)居民籌資公平的整體影響是本研究的重點(diǎn)。研究涉及的指標(biāo)主要有居民收入和醫(yī)療支出，其中居民收入指家庭人均收入；醫(yī)療支出包含三部分：醫(yī)療費(fèi)用、保健服務(wù)費(fèi)以及保險(xiǎn)費(fèi)。

本文以家庭籌資為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)計(jì)算Kakwani指數(shù)，對(duì)農(nóng)村居民參合前后的公平性進(jìn)行分析和比較。該方法最早被Kakwani用以測(cè)量稅收的累進(jìn)度[13]，后被衛(wèi)生領(lǐng)域的研究者引入，測(cè)量衛(wèi)生籌資的累進(jìn)性。而Kakwani指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是便于比較不同籌資方式的公平性，同時(shí)，通過(guò)圖形我們還可以觀察籌資政策對(duì)不同收入群體公平性的改善程度。Kakwani的計(jì)算公式如下：

其中 πk為 Kakwani指數(shù)， Cpay為醫(yī)療支出集中指數(shù)，Ginc為醫(yī)療支出前的Gini系數(shù)。若Kakwani指數(shù)＞0，則說(shuō)明居民的醫(yī)療支出所占比例小于相應(yīng)的收入所占比例，籌資制度是累進(jìn)的；若Kakwani指數(shù)＜0，則說(shuō)明居民的醫(yī)療支出所占比例大于相應(yīng)收入所占比例，籌資制度是累退的；若Kakwani指數(shù)為0，則說(shuō)明居民的醫(yī)療支出所占比例與相應(yīng)收入所占比例相等，即洛侖茲曲線與醫(yī)療籌資集中曲線重合。所以，兩條曲線距離越近，籌資方式的垂直公平性越高。

農(nóng)村居民參合前后醫(yī)療籌資垂直公平的變化，是本文研究的重點(diǎn)之一。為了計(jì)算新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村醫(yī)療籌資公平的影響，本文對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了如下處理：（1）篩選出醫(yī)療支出、收入和家庭人口數(shù)據(jù)完備的農(nóng)村家庭，作為研究整體；（2）分別計(jì)算所有家庭參合前和參合后的醫(yī)療支出：參合前醫(yī)療支出=醫(yī)療費(fèi)用+保健費(fèi)用，參合后醫(yī)療支出=參合前醫(yī)療支出+保險(xiǎn)金－政府報(bào)銷；（3）根據(jù)提取出的醫(yī)療支出、家庭收入及人口數(shù)據(jù)，計(jì)算參合前后的Kakwani指數(shù)。

四、實(shí)證結(jié)果

研究結(jié)果如表1所示，三年的Kakwani指數(shù)都小于0，說(shuō)明合作醫(yī)療的籌資一直是累退的；其次，參合后的Kakwani指數(shù)一直低于參合前，說(shuō)明合作醫(yī)療并未起到提高籌資公平性的作用；另外，Kakwani指數(shù)表現(xiàn)出先降后升的趨勢(shì)，但2006年的醫(yī)療籌資公平性仍低于2000年。

表1 Gini系數(shù)以及參加合作醫(yī)療前后的Kakwani指數(shù)

圖1至圖3表示每一年農(nóng)村居民參合前后醫(yī)療籌資曲線的變化。首先從表1可知，2000年居民參合后整體籌資公平性下降；而圖1顯示，2000年收入較低的50%居民參合后醫(yī)療籌資公平性降低，收入較高的50%居民公平性則有一定程度的提高。由上可知，低收入者籌資公平性降低的幅度必大于高收入者公平性提高的幅度；此外從曲線的發(fā)展趨勢(shì)看，收入較高的40%居民籌資前后的公平性均顯著高于低收入者?？梢?000年我國(guó)合作醫(yī)療的政策更有利于高收入者。

2000年政府實(shí)施的合作醫(yī)療政策是“個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”，采取自愿原則。在個(gè)人籌資為主且自愿的原則下，高收入居民參加合作醫(yī)療的可能性更高，因此合作醫(yī)療給高收入者帶來(lái)實(shí)惠的幾率也更大。

圖1 2000年農(nóng)村居民籌資狀況

2004年新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)實(shí)施，從圖2可以看出，參合前后的醫(yī)療籌資集中曲線較2000年更為接近，說(shuō)明參合前后居民籌資狀況變化不大。其次，2004年收入較低的50%居民籌資公平性降低，而收入較高的50%居民參合前后公平性變化不大?？梢?004年的籌資政策只加重了低收入者醫(yī)療籌資的不公平，對(duì)高收入者影響微乎其微。盡管2004年居民參合前后的公平性變化不大，但整體籌資公平性卻是三年中最低的，2004年我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)實(shí)施了有利于收入較高者的政策。

2004年的醫(yī)保政策中，國(guó)家只是硬性規(guī)定了每個(gè)參加新農(nóng)合居民的籌資額度，而并未考慮到農(nóng)民實(shí)際的收入水平。但由于補(bǔ)償水平不高，參合成員中高收入農(nóng)民有可能利用了更多的醫(yī)療資源，因此導(dǎo)致合作醫(yī)療的累退性日趨嚴(yán)重是必然的，出現(xiàn)“窮人”補(bǔ)貼“富人”的現(xiàn)象。

圖2 2004年農(nóng)村居民籌資狀況

圖3顯示，從居民參合前后的比較看，2006年70%的低收入居民參合后籌資公平性降低，相比于2000年，有更多居民參合后籌資公平性降低。從曲線的發(fā)展趨勢(shì)看，中等收入居民的醫(yī)療籌資公平性相對(duì)較高，處于收入兩端的居民籌資公平性較差。2006年的籌資政策相比其他年份，更有利于中等收入的居民。

圖3 2006年農(nóng)村居民籌資狀況

2006年，我國(guó)政府加大了對(duì)參加新農(nóng)合居民的補(bǔ)償，從最初每人10元增加到20元。從實(shí)施效果看，醫(yī)療籌資公平性雖不及2000年，但可喜的是，中等收入居民的公平性卻有較大提升。究其原因，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：一是居民收入的增長(zhǎng)速度不及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，且收入差距擴(kuò)大（表1），使得垂直公平得不到有效提升；二是補(bǔ)償力度的加大使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格相對(duì)降低，更有利于中等收入居民就醫(yī)。

五、結(jié)論

本研究采用CHNS的數(shù)據(jù)，對(duì)2000～2006年我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療籌資公平性及其變化進(jìn)行了分析和比較，重點(diǎn)觀察合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療籌資公平的改善程度，研究結(jié)果主要為：（1）從參合前后的變化看，2000年除收入較高的50%居民外，其余農(nóng)村居民參合后的公平性降低，即截至2006年，新農(nóng)合并未起到提高農(nóng)村居民醫(yī)療籌資垂直公平性的作用。（2）從醫(yī)療籌資集中曲線的發(fā)展趨勢(shì)看，2000年和2004年的醫(yī)保政策更有利于高收入者，2006年的政策則更有利于中等收入者。這是2006年新農(nóng)合實(shí)施效果的一大亮點(diǎn)。由此可知，加大同等的補(bǔ)償力度，中等收入者更能享受到補(bǔ)償帶來(lái)的實(shí)惠。

綜上所述，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療后整體的籌資公平性降低，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施并未提高我國(guó)農(nóng)村居民整體醫(yī)療籌資的公平性，其中收入差距擴(kuò)大也是原因之一。但新農(nóng)合補(bǔ)償力度的加大有利于吸引中等收入者加入，從而減輕中等收入者的疾病負(fù)擔(dān)。因此，通過(guò)提高合作醫(yī)療的補(bǔ)償水平，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，才能有效提高農(nóng)村居民醫(yī)療籌資的垂直公平性。

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