游振中

（重慶市梁平司法鑒定所，重慶405200）

脛腓骨閉合性骨折術(shù)后并發(fā)嚴重感染引發(fā)醫(yī)療糾紛1例

游振中

（重慶市梁平司法鑒定所，重慶405200）

脛腓骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；感染；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案情摘要

楊某，男，51歲，于2008年9月6日上午因交通事故受傷，致左脛腓骨骨折，當天入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院，于當日下午行左脛骨骨折切開復(fù)位并內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后局部感染，并致骨髓炎、骨壞死，經(jīng)久不愈?；颊呒凹覍僬J為醫(yī)方在對楊某的診療過程中存在過失行為，是導(dǎo)致楊某左脛腓骨骨折術(shù)后感染的直接原因，故申請行司法鑒定。

1.2 病歷摘要

1.2.1 某鄉(xiāng)衛(wèi)生院病史摘錄

住院時間：2008年9月6日-9月23日。入院時主訴：車禍外傷后2h。查體：T36.8℃，P78次/min，R20次/min，BP120/80 mmHg（16/10.7 kPa）；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抬入病房，神志清，查體合作；左小腿中上段腫脹、壓痛，有假關(guān)節(jié)形成，可捫及骨擦感。X線片示：左脛骨上段粉碎性骨折，左腓骨上段骨折。入院當日下午5時許在持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行左脛骨骨折切開復(fù)位并鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。因術(shù)后感染，于2008年9月23日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

1.2.2 某縣人民醫(yī)院病史摘錄

住院時間：2008年9月23日-11月5日。入院時查體：生命體征正常，左小腿輕度腫脹，無畸形，無假關(guān)節(jié)活動，左小腿前外側(cè)有約20 cm長切口，中下段有約15cm×3 cm大小創(chuàng)面感染，骨質(zhì)及部分鋼板螺絲釘外露，有淺黃色液體溢出。X線片示：左脛骨上段骨折術(shù)后，對位、對線良好。入院后經(jīng)抗感染、對癥、換藥等治療，傷口清潔干燥后于2008年10月22日在持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行左側(cè)帶腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣轉(zhuǎn)移，支架外固定術(shù)，取同側(cè)大腿植皮。術(shù)后予抗感染治療，左小腿傷口再次感染，骨外露，病人要求轉(zhuǎn)院。

1.2.3 某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院病史摘錄

入院時間：2008年11月5日。入院時查體：左小腿外側(cè)見外固定支架固定中，中上段脛骨骨折端外露，部分已壞死，軟組織缺損約8 cm×6 cm，傷口內(nèi)有膿性分泌物溢出，左小腿內(nèi)側(cè)見大小約10 cm×5 cm植皮區(qū)，打開加壓包扎，傷口周圍軟組織壓痛（+），異?；顒樱?），雙下肢等長，左足各趾感覺、血運、活動正常。入院后經(jīng)對癥處理后行局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后對癥處理，傷口大部分愈合，但脛前區(qū)仍有1 cm×0.5 cm大小未愈合區(qū)，無異常分泌，外固定良好。囑出院后繼續(xù)石膏外固定半年，保持外固定釘?shù)揽诟蓛?，每日消毒，半年后?fù)攝X線片，以確定下步治療方案。

1.2.4 某市中心醫(yī)院病史摘錄

入院時間：2009年2月7日。以左脛腓骨骨折術(shù)后感染、骨外露收住，于2月13日在麻醉下行清創(chuàng)術(shù)，去除部分壞死骨質(zhì)，脛骨上端內(nèi)側(cè)有約2cm×3cm骨缺損，更換外固定支架，矯正縫合皮膚，經(jīng)抗炎、對癥治療，傷口愈合，支架外固定保留。囑注意釘?shù)揽谛l(wèi)生，擇期行植骨及內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.3.1 檢驗情況

楊某神清，扶雙拐入檢查室。左小腿支架外固定中，左小腿外觀明顯畸形，留有多處不規(guī)則傷疤，凹凸不平，色素沉著，呈暗褐色。左小腿外固定支架釘?shù)揽谔幤つw紅潤，無明顯滲液。攝X線片示：左脛骨中段死骨已清除，骨質(zhì)缺損嚴重，骨不連接，需手術(shù)植骨及內(nèi)固定治療。傷者目前靠扶拐行走，左下肢不能負重，日常生活需人幫助。

鑒定過程中，楊某家屬提供照片證實：某鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員缺乏無菌觀念，術(shù)后換藥嚴重違規(guī)，換藥器皿污穢，醫(yī)務(wù)人員不戴口罩、手套，徒手持換藥器具，并接觸換下的污染敷料。

1.4 鑒定結(jié)果

楊某因交通事故導(dǎo)致左脛腓骨閉合性骨折，某鄉(xiāng)衛(wèi)生院對其實施內(nèi)固定術(shù)后，違背無菌操作規(guī)程，存在醫(yī)療過失行為，與左下肢脛腓骨骨折術(shù)后感染存在一定的因果關(guān)系。

2 討論

楊某左下肢脛腓骨骨折為閉合性骨折，其手術(shù)屬非感染性無菌手術(shù)，正常情況創(chuàng)口應(yīng)能一期愈合。導(dǎo)致楊某術(shù)后感染，其途徑與手術(shù)室的消毒、器械的消毒滅菌及術(shù)者的無菌操作及術(shù)后清潔換藥等醫(yī)療環(huán)節(jié)密切相關(guān)。楊某的術(shù)后感染，其途徑究竟發(fā)生在什么環(huán)節(jié)，目前實難以判定。在本案例中，病人家屬用所攝醫(yī)務(wù)人員換藥的影像資料，為鑒定及民事判決提供了有力的證據(jù)。醫(yī)生不按規(guī)定著裝戴帽、戴手套及口罩，甚至徒手接觸換藥敷料，很可能是導(dǎo)致交叉感染，引起術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。在民事案件的鑒定中，遵循“證據(jù)占優(yōu)勢”的原則。就本案分析，閉合性骨折手術(shù)本應(yīng)屬無菌手術(shù)，而導(dǎo)致楊某術(shù)后嚴重感染，其途徑很可能是醫(yī)源性的，綜合分析鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為與楊某左下肢脛腓骨骨折術(shù)后感染存在一定的因果關(guān)系。

最終法院采信了鑒定結(jié)論，支持了受害人的訴訟請求，原、被告對判決均未提出異議，從而平息了一起醫(yī)患糾紛。

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.021

1671-2072-（2011）02-0091-02

2010-10-15

游振中（1947－），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床及法醫(yī)病理工作。E-mail：cqslpsfjds@126.com。