曹俊華 戴 捷 李鐵柱

低場(chǎng)磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)近年來(lái)倍受關(guān)注。這種新的觀察膽管系解剖和病理形態(tài)的檢查技術(shù)，采用重T2加權(quán)技術(shù)使膽汁和胰液呈明亮高信號(hào)，周圍組織器官呈低信號(hào)，從而獲得類似ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管成像)和PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)影像，在診斷膽系結(jié)石疾病方面有許多的優(yōu)越性。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)MRCP的研究報(bào)道很多，但多數(shù)來(lái)源于高場(chǎng)MRCP，而低場(chǎng)MRC報(bào)道并不多見(jiàn)，我院自2009年6月至2010年12月對(duì)316例膽系結(jié)石患者進(jìn)行MRCP檢查，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇自2009年6月至2010年12月我院的316例膽系結(jié)石患者，其中男性149例、女性167例。年齡15～89歲，平均年齡為56.5歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛、不適并伴有不同程度黃疸，所有病例均經(jīng)外科手術(shù)、病理或ERCP及其他影像學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 儀器設(shè)備

磁共振成像儀采用GE公司的Signa profile/I開(kāi)放式0.2 T永磁型磁共振成像儀。

1.3 掃描序列及參數(shù)

所有患者于檢查前6～8 h禁食、禁水，訓(xùn)練患者平穩(wěn)呼吸，以15～16次/min為宜。常規(guī)序列軸位T2WI、T1WI及冠狀位T1WI。層厚10 mm，間隔2 mm。病變部位MRCP選用方法：

(1)單次激發(fā)快速自旋回波掃描以橫斷面圖像(T2WI)膽管層面為中心，放射狀掃描7層，間隔角度10～30o，每采集一層需屏氣2 s；

(2)層厚3 mm無(wú)間距連續(xù)掃描38層左右，成像時(shí)間14 min左右，獲得圖像后行最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIR)重建，取得膽系三維圖像，可轉(zhuǎn)動(dòng)任意角度觀察結(jié)石形態(tài)、大小及數(shù)目。

2 結(jié)果

316例患者經(jīng)ERCP手術(shù)治療證實(shí)為膽系結(jié)石179例，外科手術(shù)證實(shí)137例。其中膽囊結(jié)石78例，占24%；膽總管結(jié)石209例，占66%；肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，占7%；膽囊頸部結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例；膽囊結(jié)石合并膽囊癌3例；膽總管結(jié)石合并膽總管囊腫2例。所有影像資料均由中級(jí)以上職稱影像醫(yī)師閱讀，并與ERCP及外科手術(shù)、病理結(jié)果對(duì)照。316例結(jié)石患者中160例為多發(fā)，156例為單發(fā)；結(jié)石的形態(tài)為圓形、不規(guī)則形、泥沙樣或多種形態(tài)混合存在。直接征象為膽囊內(nèi)或膽管內(nèi)單個(gè)或多個(gè)圓形、類圓形低信號(hào)影，周圍環(huán)繞高信號(hào)影，即“黑靶”征。泥沙樣結(jié)石為極低信號(hào)影或有時(shí)呈高低信號(hào)影。膽管梗阻端形態(tài)通常表現(xiàn)為“杯口狀”、“充盈缺損”或“抱球狀”等，但有時(shí)壺腹部小的結(jié)石“杯口狀”表現(xiàn)不典型。膽管結(jié)石通常伴有不同程度的膽管擴(kuò)張，其中有6例肝內(nèi)膽管明顯“軟藤狀”擴(kuò)張，26例膽總管遠(yuǎn)端杯口狀完全梗阻。本組病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為142例，誤診9例，其余病例由其他影像檢查證實(shí)。MRCP結(jié)合常規(guī)MR圖像對(duì)膽系結(jié)石定位診斷準(zhǔn)確率為100%，對(duì)膽系結(jié)石診斷準(zhǔn)確率為95%。

3 討論

3.1 MRCP成像技術(shù)原理

MRCP是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯影長(zhǎng)于周圍組織的T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)技術(shù)使靜止的或緩慢流動(dòng)的液體呈高信號(hào)，快速流動(dòng)的液體呈低信號(hào)；結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，使實(shí)質(zhì)臟器和脂肪呈低信號(hào)將圖像重建即獲得MRCP立體解剖圖像，并通過(guò)MIP(最大信號(hào)強(qiáng)度投影)獲得類似ERCP的圖像，從而達(dá)到類似造影的效果。

3.2 低場(chǎng)強(qiáng)MRCP技術(shù)關(guān)鍵

(1)通常人體內(nèi)正常的組織結(jié)構(gòu)都具有其特有的T2值[1]。掃描所選的TE值如高于組織的T2值，組織信號(hào)呈黑色；如相接近，信號(hào)中等，組織呈白色。實(shí)際上長(zhǎng)T2加特長(zhǎng)的TE主要是為了將其他組織結(jié)構(gòu)信號(hào)壓低，從而使水的信號(hào)更加突出。

(2)MIP重建是將原始影像疊加后再作最大亮度投影成像，取得類似ERCP及PTC影像。可顯示膽管阻塞形態(tài)、狹窄部位及程度，并可旋轉(zhuǎn)以便從不同角度、不同方向觀察，消除周圍結(jié)構(gòu)如胃、十二指腸等對(duì)膽管的重疊。但MIP有其局限性，應(yīng)采用原始影像最大信號(hào)投影重建，故重建后的影像易掩蓋膽管內(nèi)細(xì)小的結(jié)石。因此應(yīng)注意原始片的觀察，不要單純依靠MIP重建后影像，尤其對(duì)膽系結(jié)石極為重要[2]。

3.3 低場(chǎng)MRCP成像技術(shù)對(duì)膽系結(jié)石臨床應(yīng)用的價(jià)值

膽道梗阻的原因有結(jié)石、腫瘤及膽道炎性狹窄。經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)和內(nèi)窺鏡逆行ERCP常被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為創(chuàng)傷性技術(shù)，并發(fā)癥分別為3%～8%和3%～5%[3]。US和CT目前常作為膽道梗阻首選的影像學(xué)手段，但US受到腸管脹氣、操作者經(jīng)驗(yàn)水平及設(shè)備性能的影響。而CT僅提供橫斷面圖像，無(wú)法看到膽道系統(tǒng)的整體圖像，確定占位性病變的具體部位有困難。MRI平掃+MRCP與單純行US、CT相比能直接觀察到管腔內(nèi)外病變情況，并根據(jù)病變部位、形態(tài)進(jìn)行病因的判斷，特別是對(duì)膽總管結(jié)石的檢測(cè)和診斷要明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法，其對(duì)膽系結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%。MRCP可作為術(shù)前篩選和常規(guī)應(yīng)用，廣泛用于消化科對(duì)膽總管結(jié)石的臨床診斷及制定治療方案。膽囊結(jié)石中有5%～10%常合并膽總管結(jié)石，因此外科腹腔鏡手術(shù)前行MRCP檢查可得到整個(gè)膽系三維圖像，減少了手術(shù)的盲目性。對(duì)膽系結(jié)石術(shù)后、原因不明的腹痛MRI及MRCP也是最理想的檢查方法，可明確是否有繼發(fā)結(jié)石及膽管的梗阻情況，同時(shí)可用于膽管狹窄的初步判斷，為術(shù)后患者選擇再處理方式作好基礎(chǔ)。

膽管水成像3D MRCP重建后再作最大亮度投影，取得類似ERCP及PTC影像。膽總管結(jié)石MRCP典型表現(xiàn)為腔內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損，周圍環(huán)繞高信號(hào)，最小可分辨直徑3 mm的結(jié)石，但由于空間分辨率、運(yùn)動(dòng)偽影及重建時(shí)周圍無(wú)信號(hào)的膽汁掩蓋，對(duì)分辨＜3 mm的結(jié)石敏感性降低。本組有6例膽管小結(jié)石重建的MRCP影像未能顯示，而觀察MRCP薄層原始影像并結(jié)合常規(guī)橫斷MRI影像顯示腔內(nèi)低信號(hào)影，因此診斷膽系小結(jié)石時(shí)，應(yīng)結(jié)合原始影像及橫斷MR影像以免漏診。降低漏診率的方法是減少掃描層厚并結(jié)合薄層橫斷面MR影像，仔細(xì)觀察做出診斷，但減少層厚會(huì)降低影像分辨率及增加掃描時(shí)間，因此層厚不能過(guò)低。在診斷膽囊結(jié)石方面MRCP則必須結(jié)合原始薄層MRCP影像或橫斷MR影像觀察才能準(zhǔn)確的作出正確診斷。

3.4 低場(chǎng)MRCP的優(yōu)勢(shì)和限制

(1)低場(chǎng)MRCP的優(yōu)勢(shì)：MRCP為非創(chuàng)傷性檢查，具有安全、檢查時(shí)間短，重癥患者也能耐受，無(wú)并發(fā)癥，不用造影劑即可顯示膽道。對(duì)肝門水平以上膽管梗阻，MRCP一次能顯示各段阻塞擴(kuò)張的膽管、阻塞遠(yuǎn)段及近段管道，而PTC、ERCP無(wú)這種能力；若為完全性梗阻，MRCP可顯示梗阻近端及遠(yuǎn)端，而ERCP只能顯示遠(yuǎn)端；不能行ERCP檢查，但能行MRCP檢查；與MRI結(jié)合可提供更多的診斷信息。所以MRCP對(duì)梗阻性黃疸者有助決定梗阻的部位、范圍及病理性質(zhì)，其靈敏度為91%～100%[4]。

(2)低場(chǎng)MRCP的限制：低場(chǎng)強(qiáng)MRCP檢查技術(shù)由于受場(chǎng)強(qiáng)的限制，要想得到高質(zhì)量的MRCP，必須采用合理的掃描參數(shù)、掃描時(shí)間、層厚、角度等多種因素。本組低場(chǎng)MRCP總準(zhǔn)確率為95%，與高場(chǎng)強(qiáng)MRCP相比，低場(chǎng)強(qiáng)MRCP更易受到呼吸、胃腸蠕動(dòng)等生理運(yùn)動(dòng)的影響，重建的影像參雜著一些偽影，存在假陰性或假陽(yáng)性。

綜上所述，低場(chǎng)強(qiáng)MRCP的空間分辨率不足，受顯像技術(shù)以及儀器條件的限制，在目前狀態(tài)下，低場(chǎng)強(qiáng)MRCP尚不能完全取代US、CT及ERCP。MRCP空間分辨率不如ERCP，重建后的影像容易掩蓋小病變；根據(jù)信號(hào)無(wú)法區(qū)別膽道內(nèi)氣體、血塊及結(jié)石，不能進(jìn)行活檢介入治療。但隨著設(shè)備軟件、硬件的不斷完善，分辨率不斷提高，掃描速度加快，投影方法優(yōu)化，低場(chǎng)MRCP將有更好的發(fā)展前景。

[1]盧延,洪聞,陸立,等.MR水成像技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,1996,30(11):732－736.

[2]Reinhold c,bcef pm.current staus of mr cholangiopan creatography[M].AJR,1996:1288-1289.

[3]張聯(lián)合,陸之安,宋建容,等.膽道梗阻的磁共振膽道成像[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1997,13(4):228－229.

[4]Jara H, Barish MA, Yucel CK, et al. mr hudrography: theory and practice of static fluid imaging[J].AJR American journal of roentgenology 1998,170(4):873-882.

[5]孫澤民,王守安,王海平,等.磁共振膽胰管成像診斷低位膽系梗阻性疾病的評(píng)價(jià)[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32(5):323－326.

[6]Lee MG,Lee HJ, Kim MH, et al.Extraheqaric biliary disease: 3D-MR chllangiopancreatografhy compared with endoscopic retrograde cholangiopncreatography[J].Rediology.1997,202(3):663-669.

[7]Hannien EL,Auithaaueu H, Ricke H,et al,Prospective evealuatiao of pancreatic tumors:accuracy of MR imaning with MR chdangiopancreatography and MR amgiography III[J]. Raeivligy,2002,224(1):34－41.

[8]顏有霞,陳小聰,敖振杰,等.MRCP結(jié)合薄層T2WI對(duì)膽系結(jié)石的診斷價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)雜志,2010,19(5):283－285.

[9]韓東明,李玉俠,孫鳳霞.不同成像方法MRCP診斷梗阻性黃疸的對(duì)比研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2005,21(4):404－406.

[10]劉長(zhǎng)春,靳二虎,趙瑞華,等.低場(chǎng)強(qiáng)MRCP結(jié)合軸面T2WI對(duì)膽系結(jié)石的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(8):1056－1059.

[11]鄭紅偉,皇甫幼田,薛鵬,等.MRI一FIESTA成像序列對(duì)膽道結(jié)石的診斷價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué),2010,19(2):96－98.

[12]趙海,肖新蘭,查廣勝,等.膽囊管解剖變異的MRCP診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(1)：47－50.