吳碩雄，過偉，宋志高，秦鐘，姚冰薇，王雁娟，胡毅平

(江蘇無錫市人民醫(yī)院麻醉科，214023)

心臟破裂常為銳器傷或手術(shù)操作誤傷心肌所致?；颊叱Ｒ圆∏槲Ｖ睾退劳雎矢邽樘攸c，易早期出現(xiàn)心包填塞和休克而死亡，需盡快作出正確診斷，急診開胸修補心臟裂口，解除心臟壓塞。麻醉要迅速、術(shù)中盡可能維持血流動力學(xué)平穩(wěn)是搶救成功的關(guān)鍵。本文回顧性分析了我院自2004年1月至2009年8月期間收治的7例心臟破裂患者的麻醉處理經(jīng)過，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟破裂患者7例，男性5例，女性2例，年齡31～55歲。心臟損傷情況:刀刺傷及右心房3例，右心室破裂2例;心導(dǎo)管致左室破裂1例;左房室瓣置換術(shù)后致左心室破裂1例(術(shù)畢入ICU后突然心臟破裂)。心臟破口大小:1例小于0.5 cm，3 例0.5 ～1.0 cm，2 例1.0 ～2.0 cm，1 例大于2 cm。其中合并肺損傷血氣胸4例，膈肌損傷1例。5例患者呈現(xiàn)不同程度休克，收縮壓30～70 mmHg，心率128～158次/min，煩躁不安，譫妄或表情淡漠，面色蒼白或發(fā)紺，心音遙遠或微弱，從受傷至手術(shù)時間20～55 min。

1.2 麻醉處理 7例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。刀刺傷以及心導(dǎo)管治療致心臟破裂的患者以咪唑安定1 ～2 mg，氯胺酮0.5 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg快速誘導(dǎo)，以依托咪酯5～10 mg/h及維庫溴銨4～6 mg/h微量泵持續(xù)泵注，芬太尼0.1～0.3 mg間斷靜脈注射同時間斷吸入0.5～1%七氟烷維持麻醉。麻醉先維持較淺狀態(tài)至病情穩(wěn)定后逐漸加深麻醉。左房室瓣置換術(shù)畢心臟破裂者，因尚未從麻醉狀態(tài)蘇醒，故僅以芬太尼0.1 mg和咪達唑侖2 mg以及維庫溴銨4 mg加深麻醉，同時緊急在床邊建立體外循環(huán)并降溫。術(shù)中監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)或無創(chuàng)血壓(NIBP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、尿量。心包填塞未解除前以低潮氣量、低氣道壓、高頻率的方法手控或機械通氣，打開填塞心包后按常規(guī)輔助/控制通氣。縫合心臟破口前適量補液(輸液量1 000～1 500 ml)，縫合后根據(jù)收縮壓、心率、中心靜脈壓，輸血輸液迅速補足血容量。血壓穩(wěn)定后尿量少者給予呋塞米10～20 mg。

2 結(jié)果

患者麻醉誘導(dǎo)后血壓均有不同程度下降。打開心包減壓，縫合心臟破口后血壓均逐漸回升。術(shù)中液體總?cè)肓? 000～3 500 ml，出血量1 200～2 500 ml，尿量600 ～1 000 ml，手術(shù)時間 1.5 ～2 h。所有患者均帶氣管導(dǎo)管回ICU監(jiān)護。住院天數(shù)為15～20 d，5例痊愈出院，1例因經(jīng)濟原因自動出院，僅1例左房室瓣置換術(shù)后心臟破裂者，搶救無效死亡。

3 討論

心臟破裂具有病情重、來勢兇猛、病情發(fā)展快和難救治、經(jīng)積極手術(shù)搶救后恢復(fù)快達到痊愈的特點，約60%～80%的患者在傷后數(shù)小時內(nèi)死亡，能生存到達醫(yī)院的大多數(shù)受傷患者表現(xiàn)為心臟壓塞或失血性休克體征。若這類患者抵達醫(yī)院后能及時診斷、手術(shù)解除心臟壓塞、控制出血，輸血輸液可使80%～90%患者甚至瀕死患者獲得生存［1-2］，而麻醉及時、平穩(wěn)是提高生存率的重要保證。

手術(shù)麻醉應(yīng)注意以下幾點:(1)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，以“從簡，從快”為原則。不能拘泥于完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，尤其是對有胸悶、氣短、面色蒼白，血壓下降或急性心包填塞的Beck三聯(lián)征患者應(yīng)立即手術(shù)以解除心臟壓塞。對于心包填塞是否術(shù)前行心包穿刺目前存在不同意見［3］，心包穿刺雖可緩解癥狀，但對活動性出血的患者不能解決根本問題，反而延誤手術(shù)時機。對于合并氣胸患者，如為張力性氣胸可先行胸腔閉式引流，否則應(yīng)盡快手術(shù)。(2)麻醉用藥及麻醉管理。選擇對心臟抑制作用輕的麻醉藥物，麻醉深度宜先稍淺麻醉，心包填塞解除、心臟破口修補后適當(dāng)加深麻醉，以維持循環(huán)功能的相對穩(wěn)定。本組患者麻醉誘導(dǎo)均選用氯胺酮加維庫溴胺，維持麻醉藥的劑量應(yīng)較正常劑量減少1/2～2/3。氯胺酮雖可興奮循環(huán)系統(tǒng)，但在血容量不足的前提下，很容易造成循環(huán)抑制，劑量以不超過1mg/kg為宜。開胸前以低氣道壓、低潮氣量、高頻率的方法手控或機械通氣，防止加重氣胸。開胸后改為常規(guī)輔助/控制通氣。(3)盡力維持循環(huán)功能穩(wěn)定。此類患者麻醉管理的重點是維持有效血液循環(huán)。有觀點認(rèn)為對此類患者從建立靜脈通道至打開心包，如可在30 min內(nèi)完成，不必限制輸液［4］。而本組患者在心包填塞未解除前，主要以血管活性藥物維持循環(huán)，輔以適量擴容。切不可快速擴容，加重心臟負(fù)荷，進而加重心包填塞，甚至導(dǎo)致心跳驟停;待切開心包，縫合心臟破口以及補足血容量后血壓即可逐漸回升。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)心律失常應(yīng)及時處理，如發(fā)生心跳驟停應(yīng)采用胸內(nèi)心臟按壓，禁用胸外心臟按壓。(4)加強術(shù)中監(jiān)測。因患者病情急、危重，因此不能一味強調(diào)作一些費時的監(jiān)測項目，如CVP、ABP 等;但 ECG、NIBP、SPO2、PETCO2及尿量監(jiān)測為必須項目，條件允許時應(yīng)積極行CVP及動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。心電監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)開胸前心臟驟停及嚴(yán)重心律失常等危及生命的變化，以便及時處理;由于患者手術(shù)早期血容量不足導(dǎo)致的血壓下降、通氣血流比例失調(diào)，可以導(dǎo)致PETCO2異常下降［5］，隨著心臟破口縫合、加快輸血輸液、休克的糾正，通氣血流比例趨于正常，PETCO2恢復(fù)到正常范圍，因此PETCO2一定程度上可以反映出心輸出量的改變，本組有3例患者術(shù)中無創(chuàng)血壓約30 mmHg左右，心率 ＞150次/min，PETCO2由 30-35 mm Hg下降至小于20 mm Hg，通過手術(shù)醫(yī)生迅速止血，并適當(dāng)加快輸血輸液，PETCO2逐漸恢復(fù)正常，心率下降，血壓上升，所以在心臟穿透傷麻醉中PETCO2不失為一個較好的監(jiān)測手段。

對于體外循環(huán)手術(shù)中不慎損傷心肌導(dǎo)致心臟破裂，若體外循環(huán)尚未撤離前及時發(fā)現(xiàn)者，通常需要降低血壓或再次停跳，進行修補，注意血管活性藥物的調(diào)節(jié)，防止心肌收縮力過度增強導(dǎo)致破裂處再次撕裂。若是術(shù)后發(fā)現(xiàn)心臟破裂處理情況類似外傷性心臟破裂，必要時輔以體外循環(huán)。

［1］朱水波，殷桂林，龐大志，等.急性心包填塞的外科救治體會［J］.醫(yī)師進修雜志，2005，28(2):28-29.

［2］ 吳金榮，陳方明.心臟創(chuàng)傷的臨床救治(附15例報告)［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(8):1046.

［3］沈杜良，胡雙飛，史清平.心臟破裂急診手術(shù)的麻醉［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(5):338-339.

［4］易定華，劉維水，蔡振杰，等.心臟創(chuàng)傷的臨床救治［J］.中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(3):154-155.

［5］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:2028.