張文靜，羅金香，李進(jìn)娥，蔣平，郭華

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 門診部，湖北武漢 430070

病情危重的患者，輸液時間長、次數(shù)多，藥品濃度高，以往常采取周圍靜脈穿刺，雖然操作簡單，易于護(hù)理，但有難以長久保留，輸入液體的滲透壓也受到限制等缺陷。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管技術(shù)可較好地緩解患者因反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦，能保護(hù)外周血管，而且不限制日常生活與運(yùn)動，提高了輸液時患者的舒適度，為危重患者的搶救贏得了寶貴時間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例，男23例，女27例。其中，深昏迷15例，淺昏迷16例，神志模糊、躁動患者19例；年齡15～75歲，平均年齡45±3歲；穿刺靜脈：貴要靜脈40例，肘正中靜脈8例，頭靜脈2例。

1.2 方法

采用美國BD公司生產(chǎn)的安全型4-5FrPICC導(dǎo)管，總長度為65 cm，根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁剪。按照PICC使用指南，選擇肘部靜脈（貴要靜脈，正中靜脈或頭靜脈）用皮尺測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間的距離，常規(guī)消毒，鋪洞巾后穿刺，插入導(dǎo)管，壓穿刺部位止血并固定，用彈力繃帶加壓包扎。操作完畢后行X線攝片，以確定導(dǎo)管位于第3肋間。

2 結(jié)果

50例PICC置管患者，成功率100%，其中，導(dǎo)管留置期間穿刺部位出現(xiàn)滲血1例；靜脈炎2例；導(dǎo)管意外脫落2例；局部感染2例；導(dǎo)管堵塞2例，無l例出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂和全身感染。本組患者留置導(dǎo)管最長時間為190d，最短為3d，平均置管時間61.0d。

3 討論

（1）穿刺部位滲血l例，占2%。原因?yàn)檠苓x擇及穿刺不當(dāng)，穿刺部位過度活動；導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者；正在抗凝治療的患者。應(yīng)根據(jù)不同的治療目的及血管情況，選擇不同型號的導(dǎo)管，盡量選擇細(xì)、小的導(dǎo)管穿刺。術(shù)后應(yīng)用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)5～10min，制動30～60min，必要時可用彈力繃帶或沙袋壓迫止血，避免過度活動。出血量多時，停服抗凝劑，可用止血劑。

（2）靜脈炎2例，占4%。1例經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn)保留導(dǎo)管繼續(xù)使用；1例腦出血的老年患者，本身血管條件差，在發(fā)生靜脈炎5d后經(jīng)治療靜脈仍呈條索狀，局部腫硬經(jīng)處理無好轉(zhuǎn)后拔管。靜脈炎重在預(yù)防，護(hù)理對策為：① 根據(jù)患者血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管，對血管細(xì)及高血壓患者盡量選擇4F導(dǎo)管。不要選擇患側(cè)肢體置管。② 操作人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，操作時徹底清洗手套上的滑石粉，消毒液待干后穿刺，送管動作要輕柔、勻速。導(dǎo)入鞘不可置入過深，以免增加血管內(nèi)膜的損傷。③ 置管成功24h后每日輸液前及臨睡前做握拳動作20次，促進(jìn)血液循環(huán)[1]。④ 穿刺點(diǎn)上方靜脈每日熱敷2次，每次20min，或用賽膚潤對穿刺點(diǎn)至腋靜脈之間的血管進(jìn)行按摩，每次5～lOmin，3次/d。⑤ 導(dǎo)管末端未到達(dá)上腔靜脈。導(dǎo)管尖端的液體水流方向最好是向心方向，所以左側(cè)置管應(yīng)右側(cè)臥位，右側(cè)置管應(yīng)左側(cè)臥位[2]。⑥ 當(dāng)患者靜脈出現(xiàn)紅、痛、硬時，可用康惠爾透明貼貼于血管上，或用新鮮土豆片外敷血管。

（3）導(dǎo)管意外脫出2例，占4%。1例部分脫出，經(jīng)修剪后導(dǎo)管位于鎖骨下靜脈抽到回血后繼續(xù)使用；1例是患者意識由昏迷轉(zhuǎn)入清醒后放松約束在夜間誤拔管。對此護(hù)理上要注意：① 妥善固定導(dǎo)管。留在體外部分的導(dǎo)管呈弧形同定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地，必要時縫合固定。② 更換敷料時向心性揭開敷料。③ 加強(qiáng)對躁動不安、意識障礙和有精神癥狀患者的約束和看護(hù)，可使其穿長袖襯衫扎緊袖口或用襪套保護(hù)套管，使患者無法觸到。

（4）感染。局部感染l例，占2%。危重患者體質(zhì)弱，免疫力低下，住院時間長，且由于導(dǎo)管異物的存在，細(xì)菌不宜被人體免疫系統(tǒng)清除，引起相關(guān)感染。另外，導(dǎo)管本身、操作時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、營養(yǎng)液、導(dǎo)管插入部分與皮膚出口處的接觸等也會引起。導(dǎo)管的輸液接口經(jīng)常被細(xì)菌污染，細(xì)菌留置導(dǎo)管的管腔內(nèi)，不斷繁殖并進(jìn)入血液。據(jù)報道，在導(dǎo)管留置時間長于1周后，由于輸液接口導(dǎo)致的血液相關(guān)感染占51%，這與不規(guī)范操作有很大關(guān)系[3-4]。通常用可來福輸液接頭或肝素帽來封閉導(dǎo)管末端，其表面細(xì)菌易寄居，因此，必須嚴(yán)格對接頭進(jìn)行消毒，并每周更換2次。如遇靜脈輸入高營養(yǎng)需24h 連續(xù)輸液時，應(yīng)每日更換輸液接頭?；颊叱霈F(xiàn)體溫升高時，在排除其他因素后，應(yīng)考慮有無導(dǎo)管相關(guān)性感染，必要時可拔除導(dǎo)管，做血培養(yǎng)鑒定，并加強(qiáng)抗感染治療。并適應(yīng)每天空氣消毒，尤其是免疫力低下者。同時注意監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。

（5）導(dǎo)管堵塞3例，占6%。其中，2例是因?yàn)榛颊咭庾R障礙、躁動、肢體活動過度、氣管切開吸痰引起患者咳嗽而致胸腹腔壓力過高、血液回流至PICC導(dǎo)管所致；1例是因液體輸完再輸脂肪乳劑后沖管不徹底所致，均采用尿激酶2U+生理鹽水2mL進(jìn)行溶栓后導(dǎo)管通暢。導(dǎo)管堵塞的護(hù)理以預(yù)防為主：① 規(guī)范沖管。輸液前、輸液結(jié)束、輸入脂肪乳劑、20%甘露醇后用l0mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。經(jīng)PICC導(dǎo)管采血后用20mL生理鹽水沖管[5]。② 正壓封管?？捎每蓙砀＝宇^正壓封管。③ 對于使用4F及4F以下PICC導(dǎo)管輸液時可用輸液泵，既可防止血液倒流，也可維持滿意輸液速度。④ 及時換液，防止回血堵管，當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢時，及早分析原因并處理。

（6）PICC導(dǎo)管的局限性。PICC置管同時也存在一定的局限性，比如PICC導(dǎo)管最多只能做到雙腔導(dǎo)管，難以滿足對多點(diǎn)輸液、測壓的要求，相對于鎖骨下靜脈置管，中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性降低[6]。輸液速度受限，不適宜同時大量用藥及臨時血液透析等。其是一種開放式的輸液系統(tǒng)，患者的生活受到一定程度的影響。

PICC導(dǎo)管在病區(qū)廣泛應(yīng)用于危重患者中，可作為輸液、抽血、輸血及化療途徑，有利于保護(hù)患者外周血管，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。應(yīng)重視置管后的護(hù)理，雖然PICC管在留置后感染發(fā)生率不是很高，但對患兒造成的痛苦以及對治療造成的負(fù)面影響很大，應(yīng)盡可能減少并發(fā)癥對患者造成的危害，使PICC管能更好地用于危重患者的治療。

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