董平平，王麗宇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

知情同意是生命倫理學(xué)的重要原則之一。由于中西方文化背景不同，在實(shí)施過(guò)程中存在不同的特點(diǎn)和具體的執(zhí)行方式。在我國(guó)，由于受傳統(tǒng)家庭文化的影響，知情同意在實(shí)踐中體現(xiàn)出自身特色。

1 中國(guó)傳統(tǒng)的家庭文化

中國(guó)早期的社會(huì)組織形式是在宗族血親基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的由血緣紐帶維系的宗法制國(guó)家形式?；谘H關(guān)系而產(chǎn)生的“孝”的觀念維系了家庭的“親親”之情，促進(jìn)了家族的繁榮和綿延，體現(xiàn)了家族整體的利益。而伴隨封建社會(huì)個(gè)體家庭經(jīng)濟(jì)的形成，家庭成為一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)單位，家庭成員在經(jīng)濟(jì)上相互依賴，權(quán)利義務(wù)相互交叉，情感相互交融，利益一體化更加突出。個(gè)體家庭成為社會(huì)的基本單位，決定了家庭成員的基本利益和社會(huì)地位。儒家思想中的很多重要內(nèi)容，為調(diào)整家庭關(guān)系提供了一系列行為規(guī)范要求，使家庭文化逐步完善、成熟、深入人心，成為一種民族文化傳統(tǒng)，從一定意義上說(shuō)，儒家思想促進(jìn)了中國(guó)家庭文化走向成熟，使家庭道德規(guī)范體系更加完整。［1］

1.1 家庭文化維護(hù)家庭的整體性

中國(guó)一脈相傳的宗法制度與專制制度相結(jié)合，形成一種家國(guó)同構(gòu)的社會(huì)政治結(jié)構(gòu)，深刻影響著中國(guó)的傳統(tǒng)文化，形成了以“忠”“孝”為核心的社會(huì)基礎(chǔ)道德價(jià)值觀?！胺蛐?，德之本性也”，“孝”將家庭文化理念加以維系和傳承，［2］包含對(duì)父母的奉養(yǎng)、尊敬、服從和對(duì)已故祖先的敬意及追念，其根本意義在于維系家庭的“親親”之情和家族利益的整體性?！靶ⅰ钡睦砟顝目v向上維護(hù)了家庭的整體性?！靶ⅰ毖苌恕般保般斌w現(xiàn)了同輩之間的行為規(guī)范和情感，從橫向上維系著家庭的整體性。這種“孝”“悌”文化從縱向和橫向上維系著家庭和家族的情感、規(guī)定了相關(guān)的責(zé)任和義務(wù)，保證了家庭和諧穩(wěn)定的關(guān)系，強(qiáng)化了家庭的整體性，使家庭具有強(qiáng)大的凝聚力。

1.2 家庭文化體現(xiàn)家庭成員之間相互的義務(wù)

家庭文化在維護(hù)家庭的整體性的同時(shí)，也體現(xiàn)家庭成員之間相互的義務(wù)。首先，家庭文化體現(xiàn)了父母和子女之間相互的責(zé)任和義務(wù)，主要表現(xiàn)在“孝”的方面?？鬃诱J(rèn)為“孝”是仁的基礎(chǔ)，“孝”不僅限于對(duì)父母的贍養(yǎng)，還包括對(duì)父母和其他長(zhǎng)輩的尊重。同時(shí)，儒家也強(qiáng)調(diào)父對(duì)子要慈，即父母對(duì)子女應(yīng)該關(guān)愛(ài)，這樣孩子才能得到健康發(fā)展。子女對(duì)父母的孝順以及父母對(duì)子女的關(guān)愛(ài)有利于家庭的整體和諧，進(jìn)而有利于保護(hù)每個(gè)成員的利益。其次，家庭文化體現(xiàn)了夫妻對(duì)于家庭的責(zé)任和義務(wù)。夫妻關(guān)系和諧是家庭和諧的首要因素。儒家對(duì)此有這樣的規(guī)定:“夫婦之道，參配陰陽(yáng)，通達(dá)神明，信天地之弘義，人倫之大節(jié)也。是以《禮》貴男女之際，《詩(shī)》著‘關(guān)雎’之義。由斯言之，不可不重也。夫不賢則無(wú)以御婦，婦不賢則無(wú)以事夫?！本褪钦f(shuō)一個(gè)家庭中丈夫和妻子都要盡到各自的職責(zé)和義務(wù)，這樣才能建立一個(gè)幸福美滿的家庭。夫妻關(guān)系和睦會(huì)極大地促進(jìn)家庭的穩(wěn)定，有利于維護(hù)家庭的整體利益。再次，家庭文化還體現(xiàn)了兄弟姐妹同輩人之間的責(zé)任和義務(wù)。在古代父權(quán)制為核心的家庭關(guān)系中，兄弟相處的是否和睦，不僅關(guān)系到“孝道”的實(shí)施，還關(guān)系到父母的權(quán)威。故儒家在高揚(yáng)“孝”的同時(shí)，也提倡“悌”，要求兄長(zhǎng)關(guān)愛(ài)弟妹，弟妹要敬愛(ài)兄長(zhǎng)，兄弟姐妹之間和睦相處。以上3種道德要求規(guī)定了家庭成員相互間的義務(wù)。家庭作為一個(gè)獨(dú)立的整體單位，既是個(gè)人權(quán)利、個(gè)人意志的集中體現(xiàn);同時(shí)，也有利于家庭的穩(wěn)固和諧。所以，在中國(guó)特有的家庭文化背景下，家庭利益與家庭成員的個(gè)人利益一體化，涵蓋了個(gè)人利益。［3］

2 中西方家庭觀念的差異

不同的社會(huì)歷史發(fā)展道路和文化背景成就了中國(guó)和西方不同的家庭模式和家庭文化概念。西方社會(huì)一般以個(gè)體為中心，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體的獨(dú)立性，家庭的地位和功能相對(duì)次要;中國(guó)社會(huì)一般以家庭為中心，家庭是社會(huì)生活的基本單位。以家庭為本的家庭文化，在血脈親情關(guān)系的基礎(chǔ)上，逐步培養(yǎng)起家庭中個(gè)人的責(zé)任感。在中國(guó)家庭文化觀念中，家庭的地位和意義超越個(gè)體。家庭對(duì)于中國(guó)社會(huì)和中國(guó)人來(lái)說(shuō)，是一個(gè)基本的完整的單位。把家庭看成一個(gè)完整的整體，把家庭成員之間的義務(wù)和責(zé)任建立在親情仁愛(ài)的基礎(chǔ)上，這體現(xiàn)了中國(guó)特色家庭文化的傳統(tǒng)意義。

知情同意原則由西方引入中國(guó)，并在臨床工作中得以應(yīng)用實(shí)施，但它的理論體系是以西方的文化背景為前提孕育而生的。我國(guó)家庭文化的特殊背景和意義決定了我國(guó)臨床醫(yī)療工作中在實(shí)施知情同意過(guò)程中的特殊條件和方式。知情同意原則的核心價(jià)值是對(duì)人的尊重，包括對(duì)個(gè)人的尊重和家庭中人的尊重。但由于文化背景不同，在中國(guó)臨床和醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，家庭同意是一個(gè)較為通常的做法，甚至成為一種不言自明的實(shí)施慣例。西方文化背景下醫(yī)療決策的主體是患者自己，而在中國(guó)文化中，很多情況下決策的權(quán)威主體是家庭;西方自主原則所支持的主要價(jià)值觀是個(gè)人主義，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的獨(dú)立，而中國(guó)則是和諧的家庭依賴關(guān)系。中國(guó)的家庭文化對(duì)知情同意的實(shí)施既有積極的影響，同時(shí)也有一些不利影響。

3 我國(guó)家庭文化對(duì)知情同意原則應(yīng)用的影響

我國(guó)傳統(tǒng)的家庭文化對(duì)知情同意原則實(shí)踐中的影響主要體現(xiàn)在權(quán)利主體的確定以及主體的責(zé)任和患者利益的保障等方面。知情同意是患者自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式，是臨床診療工作中處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，體現(xiàn)了對(duì)患者人格、權(quán)利和利益的尊重。［4］國(guó)際上通行的知情同意權(quán)的主體，首先是患者個(gè)人。當(dāng)臨床上對(duì)患者做出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須向患者提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，使患者經(jīng)過(guò)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿，其后才可確定和實(shí)施擬訂的治療方案。［5］從法律上講，精神正常的成年患者具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出，無(wú)患者委托情況下他人不能代理作出。對(duì)于喪失行為能力的患者或者精神病患者，或無(wú)民事行為能力的未成年患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人行使。對(duì)于16周歲以下的未成年人(限制民事行為能力的人)，可以進(jìn)行與其年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)，包括有條件的知情同意。

在中國(guó)家庭文化的影響下，基于家庭利益的一體化和家庭整體化以及家庭核心的權(quán)威性等特點(diǎn)，很多時(shí)候，患者、家屬和醫(yī)生會(huì)心照不宣地用家庭代替患者作為知情同意的首要主體，或者讓家庭和患者具有同等的地位。此時(shí)，患者不再是絕對(duì)的、唯一的主體。我們?cè)谂R床診療工作中應(yīng)該綜合考慮歷史文化和現(xiàn)實(shí)因素，具體分析家庭文化對(duì)知情同意原則應(yīng)用的影響。

3.1 家庭文化在實(shí)施知情同意原則中的積極影響

3.1.1 在特定情況下有利于保護(hù)患者的利益。

在特殊情況下，比如患者得了癌癥，但其心理承受能力較差。為了保護(hù)患者，在臨床治療過(guò)程中醫(yī)生不宜將真實(shí)的病情告知患者本人。此時(shí)實(shí)施知情同意，原則上要依據(jù)中國(guó)的家庭文化，首先由家庭代替患者知情，并作出符合患者最大利益的決策。這是對(duì)患者的一種保護(hù)。家庭參與可以集家庭整體力量與醫(yī)生討論并決定最為合適的方案，且能使家屬能夠更好地配合醫(yī)生治療、照護(hù)病人，以有利于患者的康復(fù)。強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)利體現(xiàn)了對(duì)患者權(quán)利和尊嚴(yán)的尊重，但并不排除家庭的積極參與。為了使患者獲得更大的益處，我國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床患者要求或同意下實(shí)施簽訂入院患者委托同意書的做法，很好地體現(xiàn)了家庭同意對(duì)患者個(gè)人同意的補(bǔ)充和配合。［6］

3.1.2 有利于保護(hù)家庭整體利益和患者個(gè)人利益。

家庭利益與患者個(gè)人利益一致時(shí)，家庭的利益完全代表患者的利益，家庭的決策可以代表患者的利益，并有利于家庭的和諧和穩(wěn)定。在這種情況下，家庭的決策完全可能與病人決策一致。因此，患者委托的家庭決策是患者利益的體現(xiàn)，可以理解為是對(duì)患者利益和自主權(quán)利的尊重。

3.1.3 有利于增強(qiáng)家庭成員之間的義務(wù)感，增進(jìn)家庭成員之間的感情，促進(jìn)家庭和諧。

在中國(guó)，家庭之所以在很大程度上參與決策，是因?yàn)榧覍俸突颊呔哂刑厥獾难夑P(guān)系以及由此衍生的家庭義務(wù)。在中國(guó)的傳統(tǒng)文化中，保護(hù)、關(guān)懷和照料家庭中年老體弱者，是家庭道德的體現(xiàn)，是每一個(gè)家庭成員應(yīng)盡的義務(wù)。從這個(gè)意義上說(shuō)，對(duì)患者的親情照料、看護(hù)，包括共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)增進(jìn)親人感情，加強(qiáng)家庭責(zé)任感，強(qiáng)化家庭義務(wù)觀念都具有重要意義，也因此更加強(qiáng)化了家庭和諧和家庭的強(qiáng)大凝聚力。

3.2 家庭文化在實(shí)施知情同意原則中存在的問(wèn)題

一旦家庭成員間價(jià)值觀不同或發(fā)生利益分化與沖突，家庭同意并不能保證病人的利益、體現(xiàn)病人的意愿，或者病人更愿意由自己來(lái)做決定，這樣家庭同意的方式在臨床應(yīng)用中就會(huì)反映出一些尖銳的問(wèn)題。在中國(guó)，家庭文化在實(shí)施知情同意原則中存在的問(wèn)題主要有以下幾點(diǎn)。

3.2.1 知情同意權(quán)利的主體歸屬不清。

權(quán)利主體不清包含兩個(gè)層面的內(nèi)涵:首先是患者主體還是家庭主體的問(wèn)題。當(dāng)患者利益和家庭利益不一致而出現(xiàn)矛盾時(shí)誰(shuí)應(yīng)該成為權(quán)利主體?當(dāng)患者個(gè)人想治療而家庭不愿意治療的時(shí)候，或者患者不想治療而家庭強(qiáng)制治療的時(shí)候，誰(shuí)應(yīng)該是知情同意權(quán)利的主體?其次是指家庭成員之間的權(quán)利與責(zé)任主體問(wèn)題。即以家庭為主體時(shí)，如果多個(gè)家庭成員意見不一致或利益不一致時(shí)，以哪個(gè)家庭成員作為權(quán)利責(zé)任主體的問(wèn)題。如果家庭成員各自追求自己的利益而推卸責(zé)任，將導(dǎo)致患者的利益受到損害。例如某市的老人王某有7個(gè)子女。2009年7月，老人患病后，兒女們?cè)驼樟夏赣H的事宜召開“家庭會(huì)議”，結(jié)果卻不歡而散。老人住院6天后，眾子女相繼走開，沒(méi)過(guò)多久老人凄慘去世。而在陜西漢中發(fā)生的中國(guó)第一例安樂(lè)死事件中，患者的幾個(gè)兒女對(duì)實(shí)施安樂(lè)死的意見不一致，當(dāng)后來(lái)的子女得知醫(yī)生執(zhí)行了前期陪護(hù)家屬要求實(shí)施安樂(lè)死的決定后，將醫(yī)生告上了法庭。當(dāng)患者失去知情同意能力時(shí)，家庭應(yīng)該由誰(shuí)、并且如何履行知情同意主體的權(quán)利和責(zé)任?這既是一個(gè)法律問(wèn)題，更是一個(gè)文化層面的道德問(wèn)題。中國(guó)家庭文化強(qiáng)調(diào)的家庭成員相互之間的義務(wù)和責(zé)任，對(duì)形成家庭成員之間的關(guān)愛(ài)義務(wù)和照料責(zé)任提供了很好的文化基礎(chǔ)和社會(huì)環(huán)境。患者個(gè)人和家庭之間權(quán)利主體不清、家庭成員之間的權(quán)利主體歸屬不清，是家庭文化在知情同意實(shí)踐中暴露的主要矛盾之一。

3.2.2 患者生命利益至上還是患者意志至上。

前述問(wèn)題的核心是保護(hù)患者利益:不論誰(shuí)是主體，目的都在于對(duì)患者利益的保護(hù)。如果家庭主體決策有利于保護(hù)患者，我們就尊重家庭的決定，這也是家庭決定權(quán)的基本依據(jù)。但如果家庭的決定有利于患者的生命利益，但卻違背病人的意愿時(shí)，即面對(duì)患者利益與患者意愿發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)該更尊重患者的意志呢還是應(yīng)該保護(hù)由他人所認(rèn)定的患者的利益呢?在社會(huì)多元價(jià)值觀并存的現(xiàn)實(shí)中，這是一個(gè)非常復(fù)雜的矛盾。

在中國(guó)的家庭文化中，家庭是一個(gè)整體的概念。而家庭是由多個(gè)成員組成的，患者及其他家庭成員有各自的特殊需要和利益所在，家庭成員誰(shuí)應(yīng)該是決定的權(quán)威者?在患者與家庭的利益矛盾面前，患者和家庭的權(quán)利與責(zé)任主體問(wèn)題，家庭成員之間的權(quán)利責(zé)任主體問(wèn)題成為中國(guó)家庭文化必須面對(duì)的客觀現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。家庭主義是中國(guó)的文化特色，是我們民族豐富的歷史財(cái)富，我們應(yīng)該發(fā)揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化的優(yōu)勢(shì)，迎接時(shí)代新的挑戰(zhàn)，創(chuàng)造具有民族特色的方式，在臨床實(shí)踐中逐步解決面臨的問(wèn)題。

［1］張岱年，方克立.中國(guó)文化概論［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2004:16－40.

［2］羅國(guó)杰.中國(guó)倫理思想史［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2008:12－50.

［3］范瑞平.構(gòu)建中國(guó)生命倫理學(xué)——追求中華文化的卓越性和永恒性［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):6－8.

［4］樊民勝，奚益群.醫(yī)院倫理委員會(huì)建設(shè)若干問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(5):10 －12.

［5］郭照江.試論醫(yī)院倫理委員會(huì)的組織與運(yùn)行［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(4):5 －10.

［6］周脈更.醫(yī)學(xué)倫理的臨床實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5):56 －57.