賴 萍

(新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830002)

1 醫(yī)療服務市場中的信息不對稱

在醫(yī)療服務市場中，醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)及患者之間存在著明顯的因信息不對稱而造成的逆向選擇和道德風險的問題。［1］

醫(yī)療衛(wèi)生服務關(guān)乎人們的生命健康?；颊咧尾⌒那校鲇谔岣咂渥陨斫】邓娇紤]，往往不惜代價，追逐高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務。但由于自身醫(yī)療專業(yè)知識缺乏，在“交易”中擁有的信息量遠遠少于醫(yī)生，無法憑借自身知識、經(jīng)驗鑒別醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，只能將高價格等同于高質(zhì)量，對高價醫(yī)療服務的需求直線增加。這導致在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場，逆向選擇頻繁出現(xiàn)，價格規(guī)律在某種程度上無法發(fā)揮其應有作用，很難單純通過“價格”調(diào)節(jié)供需。另一方面在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場還長期存在著壟斷、不正當競爭、供不應求等現(xiàn)象。部分醫(yī)院、醫(yī)生出于其自身利益考慮，利用其在交易中擁有信息量的優(yōu)勢，誘導消費需求，也就形成了醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中的道德風險。

醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中信息不對稱還呈現(xiàn)雙向性、復雜性。在交易中，特別是公共衛(wèi)生服務，比如重大疫情、流行病突發(fā)等情況下，患者出于其自身隱私及其他自身利益考慮，或者由于其自身疾病知識受限，往往在“交易”中，無意或刻意隱瞞其自身疾病情況，使醫(yī)院及醫(yī)生無法掌握足夠信息從而提供相應服務。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務涉及范圍較廣，除去日常的門診、住院、醫(yī)療檢查等項目，還包括臨床試驗、器官移植、新檢查、新療法的應用等方面，而每個患者又具有個體性，每次的“交易”都有其特殊性，每次涉及交易雙方信息量也有其唯一性。這些都構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中信息不對稱的復雜性。

2 我國醫(yī)療服務中的知情同意權(quán)

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務自身以及所屬市場的特殊性，市場很難通過自身調(diào)節(jié)來緩解信息不對稱。而長期存在的信息不對稱又會增加醫(yī)療糾紛，加劇醫(yī)患矛盾，帶來一系列的社會問題。

在我國計劃經(jīng)濟時期，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務由政府、國有企事業(yè)單位“買單”，個人只承擔較小部分。對交易中的信息不對稱感觸不深。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，個人開始承擔更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務費用，患者逐步成為需方主體。患者希望在“交易”中占據(jù)更有利的地位，獲取更多的信息，以較小的成本獲取較大的價值回報?；颊哂捎谧陨韺I(yè)知識的缺乏，很難掌握足夠的信息。此時，對知情同意權(quán)的行使就越來越迫切。

知情同意權(quán)也稱知情許諾，即在醫(yī)務人員為病人提供足夠的醫(yī)療信息的基礎上，由病人作出自主醫(yī)療決定(同意或不同意)，知情同意權(quán)作為病人的一項基本權(quán)利，指法律許可或倫理上可辯護的要求或利益，就其存在的狀態(tài)而言，知情同意權(quán)有道德權(quán)利、法律權(quán)利和現(xiàn)實權(quán)利之分。［2］

在我國，衛(wèi)生部1982年頒布的行業(yè)性法規(guī)《醫(yī)院工作制度》確立了手術(shù)簽字制度。1994年9月1日生效的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》分別在第33條和第62條規(guī)定了相關(guān)知情同意權(quán)內(nèi)容。1999年5月1日起實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:“醫(yī)師應當如實向患者或家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果，醫(yī)師進行試驗性臨床治療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意”。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員應當將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！保?］從2010年7月1日起施行《侵權(quán)責任法》第七章有關(guān)條款對“告知”、“同意”作出了法律約束。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，知情同意權(quán)從法律層面上要求醫(yī)院及醫(yī)生履行告知義務，應提供足夠的信息量，如診療的方案、價格、預期療效、副作用等，而需方(患者)享有被告知的權(quán)利，在掌握充分信息基礎上(知情)，自主決定是否“購買”醫(yī)療服務(同意)?？梢哉f，知情同意權(quán)的行使能夠緩解在衛(wèi)生醫(yī)療服務市場中的信息不對稱問題。以我國現(xiàn)階段為例，在各級醫(yī)院中，對各項診療的項目予以公示，對住院費用實行一日清單制;對于具體疾病，相關(guān)科室也能夠?qū)﹂T診(住院)患者實行健康教育，幫助患者了解相關(guān)疾病信息、治療方法等;在各級醫(yī)院實際管理中，要求醫(yī)生佩戴工作牌，注明醫(yī)生相關(guān)信息;在實際診治過程中，各級醫(yī)院也明確了醫(yī)生履行其告知義務的責任。這些都從知情同意方面使“需方”(患者)在整個“交易”(醫(yī)療服務)過程中擁有更多的信息量。從而在一定程度上緩解了醫(yī)療服務市場中的信息不對稱。

但在我國現(xiàn)階段，知情同意權(quán)的行使仍然存在諸多問題。比如在特殊檢查、手術(shù)、器官移植中，我國各級醫(yī)院都較嚴格地履行知情同意制度，即在患者接受如上醫(yī)療服務前需簽訂知情同意書。但知情同意書往往是由醫(yī)院、醫(yī)生制定，出于維護自身利益考慮，往往夸大各項醫(yī)療風險，縮小預期療效。這樣制式的知情同意書不能根據(jù)患者的具體情況，往往不能針對具體個案。更需要強調(diào)的是，此類知情同意書往往是進行下一步診療(手術(shù)、特殊檢查)的前提，即患者的“知情同意”往往有一定的被迫性、盲目性，表面上行使了其知情同意權(quán);實際上，知情是有限的，同意是被迫的。供需雙方仍然處于信息不對稱，醫(yī)院、醫(yī)生仍然在“交易”中擁有更足夠的信息量，仍然處于主動、優(yōu)勢地位。而在日常門診、常規(guī)檢查、住院診療中，還未有嚴格的知情同意制度，其存在的信息不對稱仍然較為嚴重。

3 強化知情同意權(quán)行使，緩解信息不對稱

3.1 加快知情同意權(quán)的立法進程

目前在我國，知情同意權(quán)僅在一些行業(yè)性法規(guī)、制度上做了約定，但尚未明確立法。［4］知情同意權(quán)的法律權(quán)利尚未充分發(fā)揮作用。隨著我國法制進程逐步推進，應從法律上明確知情同意權(quán)的主客體的權(quán)利義務，對知情同意的內(nèi)容、形式、時間有明晰的界定和約束。從而在法律上保障患者行使知情同意權(quán)，同時也約束醫(yī)療服務機構(gòu)的相關(guān)告知義務。

3.2 大力推行國民健康教育

醫(yī)療服務市場信息不對稱，一方面是由于患者自身健康、疾病知識的匱乏，這在我國尤為突出;另一方面患者對自身疾病的認識十分有限，有時無法準確、清晰地告知病情，對醫(yī)療服務中醫(yī)方提供的信息無法鑒別，從而導致在醫(yī)療服務中，無法獲取足夠有效的信息，處于信息不對稱的不利地位。

近年來，我國各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過多種方式向普通民眾普及健康疾病知識。比如在各級醫(yī)療服務機構(gòu)，散發(fā)宣傳單，張貼宣傳畫，宣傳相關(guān)疾病知識、基本治療方法、科學預防手段，并且在社區(qū)不定期開展健康知識講座。這些都取得了較好的效果。［5］但是，國民健康教育仍然處于非常態(tài)化、非系統(tǒng)化、非正規(guī)化的階段。特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，國民健康知識仍然十分有限。因此，是否可以建立國民健康教育體系，通過各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)實施，政府給予相應的資金扶持，從而使我國國民健康知識有顯著的提高是一個值得研究的課題。

3.3 強化知情同意權(quán)的倫理作用

在信息不對稱的情況下，知情同意權(quán)的行使在很大程度上依賴于醫(yī)院、醫(yī)生如何履行其告知義務。在實際的醫(yī)療衛(wèi)生服務中，因為面對的是個案，每個患者的疾病都各不相同，而其自身文化水平、教育背景、心理素質(zhì)、接受方式又千差萬別。告知內(nèi)容過多、過少都可造成患者在“交易”中作出非理性行為，而這個“度”的掌握也都依賴于具體衛(wèi)生醫(yī)療服務的提供方(醫(yī)生)。在此情形下，醫(yī)生自身的道德水平、專業(yè)能力、價值取向就尤為關(guān)鍵，知情同意權(quán)的倫理地位也更為凸顯。強化知情同意權(quán)的倫理作用可以更大程度地緩解衛(wèi)生醫(yī)療服務市場的信息不對稱。

［1］周春紅.論我國醫(yī)療服務市場中的信息不對稱［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，(4):13 －15.

［2］楊芳.病人知情同意權(quán)的倫理和法律問題［J］.中國醫(yī)學倫理學，2001，14(4):15 －17.

［3］馬先松.知情同意在我國臨床醫(yī)療中的實施［J］.醫(yī)學與哲學，2003，24(1):1 －4.

［4］高也陶，呂略鈞.知情同意的法學與倫理學淵源［J］.醫(yī)學與哲學，2003，24(6):36 －40.

［5］高玉玲.知情同意權(quán)的法律構(gòu)成要件淺析［J］.醫(yī)學與社會，2003，16(3):50 －51.