李德玲，盧景國

(首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京 順義 101300)

醫(yī)患信任是指在醫(yī)療實踐中，雙方信任對方的誠意、善意及可信性的普遍可靠性所具有的信念;尤其強調作為弱勢一方的患者，相信醫(yī)務人員的職業(yè)行為或醫(yī)療手段符合自己的愿望。從患者角度看，信任可分為首次就醫(yī)前的預設性信任、就醫(yī)過程中醫(yī)患互動中的關系信任以及醫(yī)患關系結束后，經過評價確立認識性信任等三個階段。預先性信任醫(yī)者是生病的人主動建立醫(yī)患關系的先決條件。筆者主要探討患者首次就醫(yī)前的先驗性的預設性信任。

1 人們在就醫(yī)前對醫(yī)者的預先性信任的原因

1.1 信任是對不確定性的態(tài)度和安全感的滿足

“在其最廣泛的涵義上，信任指的是對某人期望的信心，它是社會生活的基本事實……如果完全沒有信任的話……他將會深受一種模糊的恐懼感的折磨，為平息這種恐懼而苦惱。他甚至不能夠形成確切的不信任，并使之成為各種防范措施的基礎，因為這又會在其他方向上預先假定了信任。”［1］3信任是為平息混亂和恐懼做出的選擇。如果沒有信任，人們將處于恐懼和焦慮之中。對于患者而言，他必須“要么信任，要么不信任，不僅以此決定自己的行動，而且以此安定自己對未來存有恐慌的內心?！保?］54信任是人對生病情境的態(tài)度和選擇。

社會是復雜的，人的有限理性無法預測所有的不確定性?！皹嫵伤行湃伪尘暗氖?復雜性問題。信任者借助信任卸下身上無法承擔的復雜性?！保?］84“信任構成了復雜性簡化的比較有效的形式?！保?］10信任是用來減少社會交往復雜性的機制，它之所以能達到此社會功能是因為它能超越現有的信息去概括出一些行為預期，從而用一種保障性的安全感來彌補所需要的信息?；颊咭日莆胀陚涞男畔?，理性化地計算出醫(yī)生的信任度之后再去就醫(yī)的可能性不大。

1.2 患者信任醫(yī)者是被動的

患者作為醫(yī)患關系實際形成的發(fā)起者和信任關系構建的授信方，相對于既是醫(yī)學技術的壟斷者，又是病人醫(yī)療決策代理人的醫(yī)生而言，處于弱勢地位。醫(yī)生處于“凌駕病人的地位并對病人擁有支配性的權力，病人無可避免的只能信任和依賴醫(yī)生……疾病基本上使病人別無選擇。同時，醫(yī)療行業(yè)擁有壟斷地位，病人其實除了信任醫(yī)生之外，并沒有其他的選擇，病人是‘被迫’信任醫(yī)生”。［3］這種信任雖然具有“不得不”的情勢，但絕大多數人愿意相信絕大多數的醫(yī)者能夠履行救死扶傷的責任和義務;這種信任在某種意義上使病人在內心深處與醫(yī)生訂立了“單向性心理約定”，從而使被動的信任帶有一定的主動性。

1.3 “道德主義的信任”與“心理契約”

對我們了解的人信任是策略性信任，［4］5取決于知識、信息和經驗。“對陌生人的信任是道德主義的信任:即信任我們不認識的人，信任與我們不同的人。這種對陌生人的信任是一個公民社會的最關鍵的基礎?！保?］5，18人們對醫(yī)生的道德主義信任以“內隱的期望方式”與醫(yī)生訂立“單向性心理約定”即“心理契約”。心理契約強調個人對于契約另一方所應盡義務的單一維度的、非文字化感知，只是期望，因而無法約束關系的另一方。［5］62－63這些期望源于患者對職業(yè)責任、職業(yè)角色、職業(yè)傳統(tǒng)以及社會文化認識，并相信自己能夠得到最佳治療和人性化的關懷照顧。一旦心理契約被破壞，患者就會產生憤怒的情緒并重新評估信任關系，導致心理契約的動態(tài)變化。“心理契約與信任形成和發(fā)展是一個動態(tài)的互動過程，心理契約的形成和發(fā)展都與信任密切相關?！保?］73

1.4 對醫(yī)學科學技術的崇拜與迷信

醫(yī)學技術的每一次進步，都提升著人們對疾病治療的社會心理期望。公眾對醫(yī)學科技的態(tài)度也逐漸由信任到神話式崇拜，“曾經作為一種積極、進步的文化力量的科學……慢慢地為新偽裝下的迷信和神秘主義的復活讓出了一條通道，最終導致科學在大眾層面上被迷信擊敗?！保?］人們信仰醫(yī)學科學技術從而信任掌握醫(yī)學科技的醫(yī)生，對醫(yī)生的預設性普遍信任是信仰醫(yī)學科學技術的直接反映。

1.5 信任醫(yī)學專家與信任醫(yī)療制度

對醫(yī)學專家的信任，本質上是對醫(yī)療制度中專家體系的信任?，F代社會生活依賴的系統(tǒng)信任之一就是“以學歷為基礎的專家系統(tǒng)……科學，學歷，同行評議，三位一體，構成了專家系統(tǒng)的信任基礎?！保?］202，208醫(yī)學科學決定了醫(yī)學專家的性質。學歷是信任的社會來源，職稱經過同行評議的肯定，更準確，更權威。相比于個體開業(yè)醫(yī)生，人們更信任公立醫(yī)院的專家。這是對醫(yī)療組織公信力的信任體現——信任其服務宗旨、服務理念和專業(yè)精神;信任衛(wèi)生行政部門的管理和監(jiān)督。人們對醫(yī)生的預設性信任是相信其能做出符合制度規(guī)則或規(guī)范行為的期望，“普通社會成員之間的相互信任，摻雜了該社會成員對涉及其中的社會制度的信任”。［7］5

2 患者的預設性不信任

2.1 患者對醫(yī)者預設性不信任的主要表現

在具體交往層面上，患者對醫(yī)者的預設性不信任，表現為:①生病了不去就醫(yī);［8］②就醫(yī)時拉關系、送紅包;③醫(yī)療糾紛增加，醫(yī)療暴力時有發(fā)生。中華醫(yī)學會2000年對全國326家醫(yī)院的調查顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的占98%;1998年～2001年，僅北京市71家二級以上醫(yī)院，就發(fā)生患者影響醫(yī)院診療秩序的事件1567起。［9］醫(yī)療暴力也時有發(fā)生，如上海市普陀區(qū)某三甲醫(yī)院實證調查該醫(yī)院2000～2006年共發(fā)生醫(yī)療暴力557起，占全部醫(yī)療糾紛的61.55%，大致呈逐年上升趨勢。［10］

2.2 患者預設性不信任的原因

2.2.1 對醫(yī)方品格、能力以及醫(yī)療制度的懷疑。

上述表象背后是患者不信任醫(yī)者的本質，前者是不相信醫(yī)生能夠恪守診療技術規(guī)范和醫(yī)學道德規(guī)范，不相信醫(yī)生的醫(yī)術和醫(yī)學道德;而造成糾紛演化成暴力事件的因素，既有溝通中有誤會，醫(yī)療效果與患方預期的差距大，患者的損失無法彌補;也有悲傷應激因素以及暴力索賠成功事例的激勵等。但關鍵原因在于“患者對醫(yī)方、對醫(yī)療糾紛解決機制的不信任”。［10］不信任的原因或來源于醫(yī)生，或來源于醫(yī)療制度，或者是二者的結合。

2.2.2 基于道德層面的預期及風險性。

霍斯莫爾(Hosmer，1995)認為信任是對對方應該做的行為預期，這種行為和決策是建立在一定的道德基礎之上的。［5］4患者的初始信任是基于預期和推測:對醫(yī)生應該做什么的“責任與義務”的行為預期，對醫(yī)生應該待患的品德推測。預期與推測缺乏足夠的證據，而是基于道德層面的應該做什么以及怎么做的預期。這種預先性信任是患者單向性對醫(yī)者的判斷，不管是理性的或非理性的，信任的付出都會給患者帶來一種危機感，這種危機來自醫(yī)方的可能的“背叛”。信任的風險性埋下了不信任的種子。

2.3 患者預設性不信任的危害

患者在就醫(yī)前的預先性不信任促使其運用各種防御措施，對醫(yī)患關系產生消極影響。托熟人意在把醫(yī)生變成熟人，或通過熟人中介達到“醫(yī)生服務的態(tài)度好些，服務的質量高些”［11］的目的，這既誘導醫(yī)生不能平等對待患者，有違公正;又反襯著對醫(yī)者的不信任以及不信任造成醫(yī)方的心理壓力。以紅包作禮物意在把醫(yī)生置于一種利益關系中，換得更好的醫(yī)療服務。對檢查等各個環(huán)節(jié)的不信任，以及由此生發(fā)的“求放心”的措施，無不影響醫(yī)生的職業(yè)操守，影響醫(yī)患關系的信任度。

患者對醫(yī)者的預期性信任最終要在人際互動中轉變?yōu)檎鎸嵉男湃位虿恍湃?。因此，信任產生、變化、發(fā)展和轉歸的關鍵環(huán)節(jié)，在于醫(yī)患之間的實際交流和互動。患者預設性信任只是構建醫(yī)患關系的先決條件。從根本上說，患者與醫(yī)者之間的人際信任，是醫(yī)者和患者在長期交往過程中，經多次重復博弈后所形成一種相信并敢于托付、通過行動體現出來的具有確定性的意識活動?；颊哌M入醫(yī)療領域，和醫(yī)生形成實質性的醫(yī)患互動關系，其預設性的信任和心理契約在接受檢驗，此過程確立的信任才具有“道德資本”的意義。

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