王 潔，孔元原

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院保健部，北京 100026)

新生兒疾病篩查(Newborn Screening)是指應(yīng)用快速、簡便、靈敏的檢驗方法，對一些危害兒童生長發(fā)育、導(dǎo)致兒童智能障礙的先天性遺傳代謝性疾病進(jìn)行群體篩查，使患兒在未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但其體內(nèi)生化、激素水平已有明顯變化時就作出早期診斷，并結(jié)合有效治療，避免患兒重要臟器出現(xiàn)不可逆的損害，從而保障兒童正常的體格和智能發(fā)育的系統(tǒng)服務(wù)。［1］新生兒疾病篩查在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用并快速發(fā)展，其篩查特點所引起的相關(guān)的倫理學(xué)問題值得關(guān)注。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)務(wù)人員在為社會、為健康人群和患者服務(wù)中應(yīng)當(dāng)遵守的職業(yè)道德的科學(xué)，歸納為以下幾個原則:有利原則，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，一切醫(yī)療行為應(yīng)以是否對病人有利為準(zhǔn);行善原則，是最基本的道德原則，不僅要求醫(yī)務(wù)人員不傷害病人，并且要促進(jìn)他們健康和幸福;公正原則，指社會上每一個人都具有平等享受衛(wèi)生資源的權(quán)利，而且對衛(wèi)生資源的使用和分配也具有參與決策的權(quán)利;自主原則，包括尊重病人的權(quán)利、人格尊嚴(yán)、生命和生命價值等，涵蓋尊重患者的知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等內(nèi)容。

2 新生兒疾病篩查獨特的倫理學(xué)特點

新生兒疾病篩查主要是針對一些先天性疾病、遺傳性疾病進(jìn)行群體篩查，相比其他醫(yī)學(xué)技術(shù)或篩查工作，有其獨特的倫理學(xué)特點:病種為先天性、遺傳性疾病，除患兒個體受疾病影響外，還具有家族患病特點;篩查疾病的臨床表現(xiàn)在初期多較隱匿，多呈慢性、進(jìn)行性進(jìn)展過程，例如先天性甲狀腺功能減低癥(Congenital Hypothyroidism，CH)、苯丙酮尿癥(Phenylketonuria，PKU)等;在現(xiàn)有的醫(yī)療水平下，一些疾病能夠篩查，但尚無有效的預(yù)防及治療措施;新生兒自身沒有選擇權(quán)、知情權(quán)，其決定權(quán)由其父母或監(jiān)護(hù)人行使。

3 新生兒疾病篩查工作中的倫理學(xué)問題

3.1 實施新生兒疾病篩查的必要性與可行性

新生兒疾病篩查在世界范圍內(nèi)推廣，成為公共衛(wèi)生保健的基本內(nèi)容之一。新生兒疾病篩查能夠減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)，提高出生人口質(zhì)量，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有利原則及行善原則，具有良好的社會效益。目前，在美國、加拿大、歐洲各國和日本、澳大利亞等國家，已經(jīng)將新生兒疾病篩查列入國家衛(wèi)生法定內(nèi)容，作為一項常規(guī)的醫(yī)學(xué)檢查。我國自1981年開始開展新生兒疾病篩查，1994年頒布《中華人民共和國母嬰保健法》，通過立法在全國逐步開展。

成本效益分析是判斷新生兒疾病篩查可行性的重要因素。國外資料均顯示出良好的成本效益比。［2－3］國內(nèi)也從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度進(jìn)行了成本效益分析，［1］根據(jù)我國新生兒出生情況與苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的發(fā)病率估算，我國每年出生約2000萬新生兒，新增PKU、CH患兒6500例。如果對這些患兒進(jìn)行早期篩查、診斷和治療，進(jìn)行PKU篩查與CH篩查的投入產(chǎn)出比分別為1∶3.7和1∶3.6，體現(xiàn)了較好的成本效益。

3.2 篩查病種的擴(kuò)展

1961年，Guthrie采用細(xì)菌抑制法對血液中苯丙氨酸進(jìn)行半定量測定，開創(chuàng)了新生兒苯丙酮尿癥的篩查。經(jīng)過40多年的發(fā)展，隨著先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，篩查病種由最初的苯丙酮尿癥1種增加到50余種。目前，篩查內(nèi)容包括遺傳代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、血紅蛋白病(如鐮狀紅細(xì)胞貧血)、囊形纖維化、先天性感染性疾病(如弓形蟲病、HIV等)以及疾病的易感基因篩查(如Ⅱ型糖尿病易感基因)等。由于各國的經(jīng)濟(jì)、文化、科技水平以及疾病發(fā)病情況不同，開展的項目也有所不同。2005年，美國健康與人類服務(wù)部列出29種疾病作為首要篩查疾病，而且各州均有自己的法定病種。［4］我國已將 CH、PKU、聽力障礙列為法定篩查項目。

傳統(tǒng)的篩查，如PKU、CH的篩查，能夠有效預(yù)防疾病引起的智力發(fā)育落后，這在全世界得到認(rèn)可。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，篩查技術(shù)方法及篩查病種都有顯著的發(fā)展，但是同時也存在諸多倫理學(xué)問題。

第一，某些疾病在出生時通過篩查能夠診斷，但是以目前的醫(yī)療水平尚無治療及預(yù)防的方法，早期篩查確診無益于疾病防治。［5］如杜氏肌營養(yǎng)不良(Duchenne Muscular Dystrophy)、脆性 X綜合癥(Fragile X Syndrome)，［6］目前尚無防治方法。第二，遺傳易感性篩查同樣產(chǎn)生爭議。多因素性遺傳是由環(huán)境和遺傳因素相互作用引發(fā)的復(fù)雜性疾病，部分陽性結(jié)果的兒童最終未必會發(fā)病，然而通過篩查，父母及陽性兒童將持續(xù)承受心理壓力。研究表明，［7］在孩子進(jìn)行了Ⅱ型糖尿病易感基因篩查后，他們的母親至少一年都有明顯焦慮情緒。第三，某些無防治方法的罕見疾病篩查是有限醫(yī)療資源的浪費。開展大規(guī)模的篩查，其成本效益有待考證。第四，基因攜帶者的篩查。在理論上，此類篩查對其父母再生育具有指導(dǎo)意義。但是，通常家長及公眾不能正確理解“攜帶者”的意義，隱性基因的健康攜帶者可能造成家長焦慮和社會歧視，從而影響異?；驍y帶者正常的學(xué)習(xí)及就業(yè)。［8］

1968年，世界衛(wèi)生組織為篩查病種的選擇制定了十條標(biāo)準(zhǔn)，［9］為篩查病種的選擇提供了基本依據(jù):疾病危害嚴(yán)重，構(gòu)成公共衛(wèi)生問題;篩查疾病可以治療，通過治療能逆轉(zhuǎn)或減慢疾病發(fā)展，或者改善預(yù)后;用于疾病診斷和治療的醫(yī)療設(shè)備是可提供的;疾病早期無特殊癥狀;有可靠的、適合于大規(guī)模進(jìn)行的篩查方法;篩查方法易為家長所接受;所篩查的疾病的發(fā)病機(jī)理已經(jīng)能夠被充分掌握;法律允許范圍;篩查費用低廉，權(quán)衡篩查在經(jīng)濟(jì)上的支出與診治方面的獲益，經(jīng)濟(jì)效益好;篩查是可持續(xù)的，不是一次性的工程。此后，各個國家的學(xué)術(shù)委員會，如美國兒科委員會，都制定了自己的標(biāo)準(zhǔn)?？傊律鷥杭膊『Y查病種的選擇，國際上的共識是在符合倫理學(xué)要求基礎(chǔ)上，根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和流行病學(xué)進(jìn)行選擇。［8，10］

3.3 篩查環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的倫理學(xué)問題

新生兒疾病篩查包括標(biāo)本的采集與遞送、實驗室檢測、可疑陽性復(fù)查、診斷治療、隨訪等多個環(huán)節(jié)。作為實施篩查的第一環(huán)節(jié)，知情同意是尊重嬰兒及其父母自主權(quán)利的重要步驟。嬰兒的知情選擇和決定權(quán)由其父母或監(jiān)護(hù)人代為行使。世界衛(wèi)生組織制定的方針［11］認(rèn)為，優(yōu)先于父母同意進(jìn)行篩查十分重要，并指出，“如果早期診斷與治療有益于新生兒，新生兒疾病篩查應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制并免費”。美國所采取的政策與世界衛(wèi)生組織相同。我國遵循自愿和知情選擇的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實施新生兒疾病篩查前，應(yīng)當(dāng)將篩查的項目、條件、方式、靈敏度和費用等情況如實告知新生兒的監(jiān)護(hù)人，并取得簽字同意。篩查及治療過程中，涉及個人信息、患兒病歷資料及相關(guān)遺傳性疾病等隱私問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵照倫理學(xué)自主、尊重原則，保守秘密。治療是篩查的最終目的，忽視篩查后的治療將造成社會資源的浪費，不符合倫理學(xué)原則。另外，罕用藥物的應(yīng)用問題，包括它的商業(yè)開發(fā)價值、市場定價、患者購買力、國家公共投資利益等問題，都應(yīng)充分考慮。

4 對策與建議

4.1 加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量

新生兒疾病篩查工作是一個需要多部門、多環(huán)節(jié)協(xié)作配合的系統(tǒng)工程。為實現(xiàn)篩查目標(biāo)，要保證各個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，衛(wèi)生部出臺了《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》，對新生兒疾病篩查血片采集技術(shù)、新生兒疾病篩查實驗室檢測技術(shù)及確診方法都作了具體要求，保證篩查質(zhì)量。

4.2 以倫理學(xué)視角考慮新生兒疾病篩查的發(fā)展

技術(shù)是人類認(rèn)識世界、改造世界的手段和工具，任何力量都可能被正當(dāng)使用，也有可能被誤用或濫用，即“能做什么，不等于應(yīng)該做什么”。必須采取積極、審慎的態(tài)度，充分發(fā)揮倫理委員會作用，合理運用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，促進(jìn)新生兒疾病篩查工作的發(fā)展。

4.3 建立良好的醫(yī)患溝通

建立良好的溝通能夠提高篩查效率。第一，廣泛宣傳新生兒疾病篩查的組織流程和必要性，有助于孕產(chǎn)婦及其家屬充分知情、理性選擇;第二，做好可疑患兒復(fù)查原因的解釋，簡化復(fù)查流程，提高復(fù)查率;第三，在長期治療與隨診過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供咨詢與心理疏導(dǎo)服務(wù)，與家長建立長期的有效溝通，促進(jìn)其建立積極治療態(tài)度。如PKU患兒特殊飲食治療，隨著患兒的成長，有可能產(chǎn)生自卑心理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)兼顧對機(jī)體和心理的愛護(hù)，實施幫助。此外，要不斷開展篩查人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、溝通能力的培訓(xùn)。

4.4 加強(qiáng)支持保障措施

新生兒疾病篩查的最終目的是要對篩查出來的患兒進(jìn)行治療，以避免或減少智力或體格上的缺陷。某些疾病診療費用較昂貴，如PKU患兒，由于特殊營養(yǎng)品和藥品比較昂貴，這將對患兒家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力，建議建立新生兒疾病篩查患兒的醫(yī)療救助制度，通過納入醫(yī)?；蛎赓M提供等措施保證每個患兒均能接受治療，實現(xiàn)社會資源受益的公平分配。

［1］顧學(xué)范.新生兒疾病篩查［M］.上海:上海科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2003:2－10.

［2］Geelhoed EA，Lewis B，Hounsome D，et al.Economic evaluation of neonatal screening for phenylketonuria and congenital hypothyroidism［J］.J Paediatr Child Health，2005，41(11):575 －579.

［3］Carroll AE，Downs SM.Comprehensive Cost－ Utility Analysis of Newborn Screening Strategies［J］.Pediatrics ，2006，117(5):287 －295.

［4］Inderneel Sahai，Deborah Marsden.Newborn Screening［J］.Critical Reviews in Clinical Laboratory Science，2009，46(2):55 － 82.

［5］Marcello Orzalesi，Olivier Danhaive.Ethical problems with neonatal screening［J］.J Pediatrics，2009，45(3):325 －330.

［6］Bailey DB，Jr，Skinner D，et al.Ethical，Legal，and Social Concerns About Expanded Newborn Screening:Fragile X Syndrome as a Prototype for Emerging Issues［J］.Pediatrics，2008，121(3):693－704.

［7］Bennett JS，Baughcum AE，Carmichael SK，et al.Maternal anxiety associated with newborn genetic screening for type 1 diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27(2):392 －397.

［8］Dhondt JL.Expanded newborn screening:social and ethical issues［J］.J Inherit Metab Dis，2010，33(2):211－217.

［9］Kerruish N J，Robertson SP.Newborn screening:new developments，new dilemmas［J］.Med Ethics，2005，31(7):393 －398.

［10］Vallance H，Sirrs S，Bamforth F，et al.In response to Newborn screening in North America＇［J］.JInherit Metab Dis，2008，31(6):777 －778.

［11］Barrera Luis A;Galindo Gilberto Cely.Ethical aspects on rare diseases［J］.Adv Exp Med Biol.，2010，686:493 －511.