郭 珩 辛華雯 吳妍雯 余愛榮 熊 櫻 吳笑春 李 罄

隨著臨床藥師制度的建立健全，國家對臨床藥學(xué)工作的重視和投入，醫(yī)院藥學(xué)已經(jīng)全面進入以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)階段。臨床藥師在臨床的作用和地位隨著臨床藥學(xué)工作的深入和其自身能力的提高，越來越得到醫(yī)師和患者的認可[1]。面向臨床，如何找到工作的切入點，如何有效地開展臨床藥學(xué)實踐，是每一位臨床藥師關(guān)注的重點?，F(xiàn)結(jié)合我院的實際工作，介紹臨床藥師在呼吸內(nèi)科開展藥學(xué)服務(wù)的情況。

1 參與臨床查房工作

我院臨床藥師每天上午參與呼吸內(nèi)科的交班、醫(yī)療查房，關(guān)注特殊人群，對于用藥特殊或用藥情況復(fù)雜、療效欠佳患者，記錄其床號、病歷號，作為藥學(xué)監(jiān)護的重點服務(wù)對象。通過床邊問診、聽診、復(fù)習(xí)實驗室檢查結(jié)果，及時掌握患者的主要癥狀、體征及各種臨床指標的變化，掌握患者的病情變化及治療反饋結(jié)果，有效地為臨床治療提供幫助。下午集中臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員一起進行藥學(xué)查房，對典型的、需要監(jiān)護的新入院患者進行入院教育，講解疾病知識，詢問既往用藥史及藥物過敏史，交待用藥注意事項，加深患者對臨床藥師的信任感，并填寫《入院用藥教育指導(dǎo)單》。對需要出院帶藥的、需要監(jiān)護的出院患者進行出院教育，交待出院用藥注意事項及需要隨訪的內(nèi)容和隨訪周期，并填寫《出院用藥教育指導(dǎo)單》。

案例1：患者，男，57歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘8年，再發(fā)4天”入院，診斷為“（1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期；（2）慢性肺源性心臟病，心功能2級；（3）高血壓3級（極高危）”，治療14天后好轉(zhuǎn)出院，本次入院新診斷為II型糖尿病，對患者進行出院用藥教育主要內(nèi)容有：出院帶藥的名稱、用藥目的、用法用量、用藥時間，交待一些必要的康復(fù)鍛煉，如腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼氣法，家庭氧療吸氧流量、吸氧時間，在與患者溝通中，讓患者明白了需要飲食控制、堅持使用降糖藥物、需要堅持監(jiān)測血糖和血壓，也消除了患者氧氣擔(dān)心會成癮的疑慮，得到了患者的好評和信任。

2 協(xié)同醫(yī)師鑒別遴選藥物，促進臨床合理用藥

在呼吸內(nèi)科，醫(yī)師熟悉相關(guān)指南，對于常見病原菌用藥經(jīng)驗比較豐富，而臨床藥師可以在抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)及不良反應(yīng)方面強化藥學(xué)知識，發(fā)揮自己的特長，協(xié)同醫(yī)師做好藥物治療工作。

案例2：患者，女，30歲，因“發(fā)熱5天”入院，最高體溫38.8℃，伴有干咳、頭暈、頭痛、乏力，在外院曾予以“克林霉素、頭孢匹胺等”治療效果不明顯，接診醫(yī)師考慮支氣管炎，給予替卡西林/克拉維酸3.2g，ivgtt，q8h，聯(lián)合左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd抗感染治療。后患者各項檢查結(jié)果回報：尿常規(guī)提示尿白細胞陽性，鏡檢42個/HP，余血常規(guī)、胸片情況大致正常，診斷為泌尿系感染，查房后與管床醫(yī)師商量，急性非復(fù)雜性女性尿路感染，病原菌以腸桿菌科細菌、腐生葡萄球菌為主[2]，患者之前應(yīng)用的替卡西林/克拉維酸或左氧氟沙星都可以覆蓋以上病原菌，建議：（1）單用替卡西林/克拉維酸或左氧氟沙星，因為60%～70%的替卡西林以及35%～45%的克拉維酸是原形尿中排泄的，87%的左氧氟沙星也是原形尿中排泄的，兩藥在泌尿道濃度高，替卡西林尿藥峰濃度可達2mg/mL，是血清藥物峰濃度（31ug/mL）的64.5倍[3]。用于泌尿系統(tǒng)感染較適合，但單純尿路感染無聯(lián)合用藥指征。（2）用藥劑量可以做相應(yīng)的調(diào)整，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，多數(shù)藥物的尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。替卡西林/克拉維酸可以用1.6g，ivgtt，q8h，左氧氟沙星可以用200mg，ivgtt，qd。醫(yī)師采納了藥師的建議，采用了左氧氟沙星200mg，ivgtt，qd的給藥方案，3天后，患者體溫已降至正常，出院帶藥左氧氟沙星片，囑患者繼續(xù)口服3天。

3 關(guān)注藥物相互作用，維護患者用藥安全

實際工作中，多數(shù)患者用藥品種繁多，易發(fā)生藥物相互作用。據(jù)報道[4]，藥物相互作用的發(fā)生率為2.2%～70.3%，有臨床癥狀的藥物相互作用發(fā)生率為11.1%。臨床藥師可以發(fā)揮藥動學(xué)特長，協(xié)助醫(yī)師找到可能發(fā)生的藥物相互作用，保障治療的安全可靠性。

案例3：患者，女，77歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘1周”入院，診斷為雙側(cè)肺炎，給予夫西地酸聯(lián)合克林霉素抗感染治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，最高血壓140/110mmHg，平時服用美托洛爾片12.5mg，bid，偶在血壓升高時自服尼群地平片降壓治療；有高血脂40余年，近2年堅持服用阿托伐他汀鈣片20mg，qn。入院后仍給予美托洛爾片12.5mg，po，bid，阿托伐他汀鈣片20mg，po，qn。用藥3天后，患者訴全身無力，小腿肌肉有酸痛感，臨床藥師分析可能與阿托伐他汀的不良反應(yīng)有關(guān)，查閱資料發(fā)現(xiàn)，夫西地酸與阿托伐他汀同用，可能互相抑制代謝，使兩者的血藥濃度明顯升高，引起磷酸激酶濃度上升，出現(xiàn)肌無力、疼痛。與醫(yī)師商量后，將阿托伐他汀鈣片改為10mg，po，qn，并停用夫西地酸鈉，改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，2天后患者小腿酸痛癥狀消失。囑患者以后服用阿托伐他汀鈣片時要盡量避免同時使用細胞色素P450抑制劑，如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物（如紅霉素、克拉霉素）、抗真菌藥物（伊曲康唑）、免疫抑制劑（環(huán)孢素）。

4 及時識別藥物嚴重不良反應(yīng)，給出合理的建議

臨床藥師需要在實踐中建立起臨床治療思維，既能從醫(yī)師的角度思考問題，又能發(fā)揮自己的專業(yè)特長從藥師的角度分析問題，及時識別藥物嚴重不良反應(yīng)，給出合理的建議。

案例4：患者，女，26歲，因“發(fā)熱8天，咳嗽4天”入院，診斷為右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。給予利福平膠囊0.6g，po，qd，異煙肼片0.3g，po，qd，乙胺丁醇片0.75g，po，qd，肌苷片0.4g，po，tid治療。用藥第三天，患者突然出現(xiàn)四肢及頭部不自主顫動，意識清楚，無口吐白沫，休息后自行緩解。醫(yī)師欲給予奮乃靜2mg口服，行頭顱CT檢查，臨床藥師考慮異煙肼有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，查閱資料發(fā)現(xiàn)，異煙肼是維生素B6的拮抗劑，可增加維生素B6經(jīng)腎的排除量，引起體內(nèi)維生素B6缺乏。而維生素B6是脂肪代謝和氨基酸代謝的輔酶，維生素B6缺乏時可致末梢神經(jīng)炎。與醫(yī)師商量后，建議暫停用異煙肼，加用維生素B630mg，po，qd，醫(yī)師采納。次日患者未發(fā)生類似癥狀，再加用異煙肼片0.3g，po，qd。后患者未再發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

5 參與臨床用藥實踐，關(guān)注特殊人群用藥

對于嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女等特殊患者群，臨床藥師要有一定的專業(yè)敏感性，主動為醫(yī)師提供相關(guān)資料，也通過監(jiān)護這些特殊人群，積累參與臨床治療的經(jīng)驗，提高專業(yè)水平。

案例5：患者，女，61歲，因“咳嗽、咳痰20余天”入院，診斷為左下肺炎，患者既往有重癥肌無力病史（1988年在外院診斷），曾服用強的松1年余，并行血漿置換，近期未使用藥物治療，病情穩(wěn)定?；颊咦栽V對青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹，使用頭孢地嗪曾出現(xiàn)發(fā)熱，使用阿奇霉素后出現(xiàn)肝功能異常。入院第1天，醫(yī)師給予左氧氟沙星0.5g，ivgtt，克林霉素0.6g，ivgtt。入院第2天，患者訴眼皮無力抬起，查體見眼瞼下垂，眼球活動無障礙。分析原因，左氧氟沙星、克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，與醫(yī)師商量后停用上述藥物，換用頭孢類過敏反應(yīng)相對較小的頭孢曲松，患者并未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，次日，患者眼瞼下垂的癥狀消失?；颊叱鲈簳r，藥師歸納出重癥肌無力禁用和慎用的藥物，整理好后交予患者，告訴患者以后就醫(yī)盡量避免用上述藥物。

6 對患者進行用藥教育，提高其用藥依從性

哮喘、COPD是呼吸內(nèi)科常見疾病，患者需要使用各種氣霧劑或者接受霧化治療，很多患者把藥物噴入口服或者輕輕吸入口腔，然后咽下，藥物極少進入氣道，這樣顯然起不到良好的治療作用。臨床藥師可以通過演示裝置的正確吸入方法、強調(diào)裝置使用的注意事項、教育患者如何規(guī)范的治療及怎樣預(yù)防發(fā)作等方面提高患者的用藥依從性[5]。同樣，對于結(jié)核性胸膜炎患者，對患者進行用藥教育也尤為重要。臨床藥師要及時告知患者服藥時間、可能的不良反應(yīng)、服藥期間注意事項，教育患者定期服藥，避免細菌耐藥，按時隨診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等，確保用藥的有效、安全。

7 為醫(yī)務(wù)人員提供藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)

為醫(yī)護人員提供用藥信息和咨詢服務(wù)是臨床藥師的日常工作之一[6]。在日常查房過程中，隨時回答醫(yī)師、護士提出的有關(guān)藥物的各類問題。如為護士提供需要一些用藥注意事項，如需要避光保存藥物、需要控制滴速的藥物、呼吸內(nèi)科常用藥物的配伍禁忌。為醫(yī)師提供“腎功能減退患者常用抗菌藥物劑量調(diào)整表”、“妊娠期、哺乳期婦女慎用和禁用藥物”等資料。

我院臨床藥師在臨床工作實踐中不斷努力，積極發(fā)現(xiàn)問題，查找資料解決問題，以敬業(yè)精神和業(yè)務(wù)素質(zhì)取得醫(yī)護人員和患者的信任，在工作中不斷提升自身價值，努力成長為醫(yī)療團隊中的重要一員。

[1]劉奕芳,李向陽,沈杰,等.臨床藥師在呼吸科病區(qū)的藥學(xué)實踐[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究,2009,9(1):73-75.

[2]Jay P. Sanford. 桑福德抗微生物治療指南[M].39版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:30.

[3]陳 新 謙,金 有 豫,湯 光 .新 編 藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:53.

[4]劉治軍,傅得興,孫春華,等.體內(nèi)藥物相互作用研究進展[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006,8(1):33．

[5]李志平,彭麗紅,郭禹標,等.哮喘控制測試在中國應(yīng)用的可行性研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2007,15(2):160-162.

[6]覃燕玲,梁桂才,王芬.我院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的實踐和體會[J].實用藥物與臨床,2010,13(3):207-209.